阵发性室上性心动

房室传导阻滞与阵发性室上性心动过速心电图表现,李晓龙,房室传导阻滞,正常心脏要收缩、泵血，就必须由电来带动。正常的心脏电发动机是窦房结，它发放电冲动，随即通过心房肌传递，抵达房室结及左心房，然后到达希氏束和浦肯野细胞激动心室肌，完成一次心脏收缩电活动。这一步骤中任何一个环节发生问题，即发动机异常或电路异常，都可能导致心律失常，心脏不能正常收缩和泵血。发动机故障，即是病态窦房结综合征；电路故障，即是传导阻滞。发生在窦房结和心房之间的称为窦房传导阻滞，在心房和心室之间的称为房室传导阻滞，此外还有房内阻滞，室内阻滞，束支阻滞等。其中以房室传导阻滞较为多。,心脏传导系统,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网。,房室传导阻滞是冲动从心房向心室传导时间延长，部分冲动被阻滞或完全被阻滞的一种现象。可分为一、二、三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞本身可无症状；二度房室传导阻滞病人可有心悸、心搏脱落感、乏力；三度房室传导阻滞由于心室率缓慢，病人可出现头晕、胸闷、晕厥等现象。房室传导阻滞多见于心肌炎、心肌缺血或坏死及心脏传导系统变性，迷走神经兴奋、药物作用及水电解质紊乱，也是引起传导阻滞的原因。,1.一度房室传导阻滞的典型心电图特点(1)每一个窦性P波均能下传心室并产生QRS-T波群。(2)P-R间期0.20s(成人)；小儿(14岁以下)P-R间期0.18s。(3)P-R间期大于正常最高值(视心率而定)。(4)心率无显著改变时，P-R间期较先前增加0.04s以上，即使P-R间期在正常范围仍可诊断,一度房室传导阻滞的阻滞部位在心电图上的表现,1.发生于心房内引起的一度房室传导阻滞的心电图特点：P波增宽，有切迹，P-R间期延长，但P-R段大多不延长。而房室结的一度房室传导阻滞是P-R段延长，可伴或不伴有P波增宽。P-R间期延长的程度显著者(0.40s)大多为房室结内一度阻滞，其次是由于心房内阻滞。,只有P-R间期延长，而无P波增宽或切迹。严重的心房内传导延迟常使体表心电图上的P波振幅显著减小，此类型很难和房室结的一度阻滞鉴别，只有用希氏束电图检查，如P-A间期延长，才可确诊。2.发生于房室结内的一度房室传导阻滞的心电图特点：通常P-R间期0.40s者。大多为房室结内一度传导阻滞所致。在希氏束电图上表现是A-H间期延长，曾有A-H间期延长达900ms的一度房室结内延迟的报道。,3.发生于希-浦系统引起的一度房室传导阻滞的心电图特点有两种表现：P-R间期延长伴有束支阻滞或分支阻滞：很可能是不对称性的不完全性左加右束支阻滞(即一侧束支完全阻滞，对侧束支一度阻滞)。房室结的一度阻滞多不伴有束支阻滞。所以房室结一度阻滞伴一侧束支完全阻滞时。不能除外双水平阻滞。仅有P-R间期延长而不伴有束支或分支阻滞：此由对称性左加右束支一度阻滞所致。在体表心电图上无法与房室结的一度阻滞鉴别。根据希氏束电图观察，P-R间期0.28s者，系房室结阻滞所产生。如在复查中发现束支图形时隐时现时，应确定为双侧束支阻滞所致。希氏束电图中房室结一度阻滞表现为A-H间期延长，而双侧束支阻滞为H-V间期延长。所以，用希氏束电图来确定阻滞部位最可靠。,度AVB,特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒,二度房室传导阻滞定义,二度房室传导阻滞(seconddegreeatrioventricularblock，AVB)是激动自心房传至心室过程中有部分传导中断，即有心室脱漏现象，可同时伴有房室传导延迟。在体表心电图上，一部分P波后不继有QRS波(心搏脱漏)。1924年莫氏(Mobitz)将二度房室传导阻滞分为莫氏型和莫氏型，亦称二度型和二度型房室传导阻滞，前者亦称文氏现象(Wenckebachsphenomenon)或文氏周期。二度型房室传导阻滞亦称莫氏型二度房室传导阻滞。其特征是一个心房激动突然不能下传，其前并无P-R间期延长。在发生心搏脱漏之前和之后的所有下传搏动的P-R间期是恒定的，即P波突然受阻不能下传以及无文氏现象存在，这是型不同于型的主要区别点。,二度型房室传导阻滞心电图特点,1.P-R间期进行性延长，直到P波不能下传，发生一次QRS波脱漏。 2.相邻R-R间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。3.包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3:2和 5:4。在大多数情况下，阻滞位于房室结，QRS波群正常，极少数可位于希氏束，QSR波群呈束支传导阻滞图形。第二度型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。,型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波 群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始,二度型房室传导阻滞心电图特点,1.P波下传间断受阻，心室漏搏。2.P-R间期固定，多数情况下P-R间期正常，但也可延长。3. 下传的QRS波正常，阻滞位于房室内；QRS时限增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。,型房室传导阻滞,特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,三度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞(complete atrioventricular block)，亦称三度房室传导阻滞，是指由于房室传导系统某部分的传导能力异常降低，所有来自心房的激动都不能下传而引起完全性房室分离。这是最高度的房室传导阻滞。阻滞区可位于房室结、希氏束或双侧束支系统内。,三度房室传导阻滞,心电图特点：P波与QRS波群相互无关；心房率比心室率快，心房心律可能为窦性或起源于异位；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位，如阻滞位于希氏束分支以上，则逸搏起搏点多源于房室交界区紧靠分支处出现高位心室自主心律，QRS波群不增宽。如阻滞位于双束支，则逸搏心律为低位心室自主心律，QRS波群增宽或畸形。阻滞部位不同，逸搏频率有所不同。邻近房室交界区高位逸搏心律的速率常在4060次min之间，而低位心室自主心律的速率多在3050次min之间。但在同一阻滞部位，逸搏频率的波动范围很广,三度房室传导阻滞心电图特点,P波与QRS波无关，各按自己的频率出现，P波可能在QRS波之前或后，也可以与之重叠。心房率大于心室率。QRS波形态可近似正常或宽大畸形。,房室传导阻滞（交界性心律）,特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区),阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT）,房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）,本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病,房室结双径折返示意图,阵发性室上性心动过速心电图特点,1.心率150-250次 /分，节律规律。2.QRS波群形态与时限均正常，但发生室内差异性传导或有束支传导阻滞时，QRS波群形态异常。3.P波为逆行性（、AVF导联倒置），常埋藏于QRS波