疼痛与针灸镇痛

疼痛与针灸镇痛Pain and Acupuncture Analgesia,方剑乔,浙 江 中 医 药 大 学浙 江 省 中 山 医 院,何为疼痛？,疼痛：一种与组织损伤或潜在的损伤相关的、 不愉快的主观感觉和情感体验痛感觉人类对疼痛的感觉，是人类特有的感觉 （痛知觉？）痛反应伤害性刺激所产生的一系列躯体反应和内脏反应，往往与自主神经活动、运动反射、心理反应和情绪反应交织在一起。,疼痛能提供躯体受到威胁时的警报信号，使肌体迅速地对伤害性刺激作出反应，是生命中不可缺少的一种保护功能。（不能见痛就止痛！） 剧烈或长期的疼痛会对肌体和心理造成损害。疼痛成为大多数疾病最常见的或主要症状之一。 1999年世界疼痛大会提出疼痛不仅是症状,也是一种疾病. 美国已将疼痛作为第五大生命指征,慢性疼痛，或疾病所致，或损伤后遗，西方发达国家和我国的发病率分别约为20%和25-30%，给个人和社会造成巨大负担。,世界疼痛研究会将10月11日列为世界镇痛日 中华医学会将10月11-17日确定为中国镇痛周,免除疼痛是患者的基本权利,疼痛的临床分类,按刺激原分：机械性、温度性和化学性按炎症病因分：炎症性和非炎症性按发病机理分：生理病理性和精神心理性按病情分：急性和慢性按疼痛感觉分：快痛（刺痛、锐痛），慢痛（隐痛、钝痛）和顽固性痛按情绪反应分：快感痛、不愉快痛和痛苦的痛,按疼痛程度分：轻度痛（微痛、隐痛、触痛），中度痛（切割痛、烧灼痛），重度痛（疝痛、绞痛），极度痛（剧痛、惨痛）按时间分：一过性，间断性，周期性，连续性按肌体部位分：躯体痛（表面痛），内脏痛（深部痛）10. 按神经系统分：中枢性，周围神经性，植物神经性11. 按疼痛的表现形式分：原位痛，牵涉痛，反射痛，转移痛,目前习惯的疼痛临床分类,： 1、急性疼痛：软组织及关节急性损伤疼痛，手术后疼痛，产科疼痛，急性带状疱疹疼痛，痛风； 2、慢性疼痛：软组织及关节劳损性或退变疼痛，椎间盘源性疼痛，神经源性疼痛； 3、顽固性疼痛：三叉神经痛，疱疹后遗神经痛，椎间盘突出症； 4、癌性疼痛：晚期肿瘤痛，肿瘤转移痛； 5、特殊疼痛类：血栓性脉管炎，顽固性心绞痛，特发性胸腹痛，血管痉挛性疾病；,疼痛的病理分类,炎症（性) 痛神经源（病理）性痛缺血性（痉挛性）痛癌性痛代谢紊乱性疼痛.,治疗疼痛效果较好的疾病,神经痛与神经炎运动系统疾病（如颈肩腰腿痛）头痛内脏疼痛植物神经疾病（如雷诺氏症、红斑性肢痛）癌性疼痛和良性肿瘤引起的疼痛分娩痛创伤后疼痛（如手术后）其他（如幻肢痛、面肌痉软挛、瘢痕痛）,效佳,效差,疼痛的西医治疗,非麻醉性镇痛药（非甾体抗炎药）阿片类镇痛药精神神经安定剂解痉剂（阿托品、654-2）局部麻醉药（封闭）神经营养药（维生素、甲钴胺）神经炎性疼痛神经破坏药（如乙醇）癌性疼痛全身麻醉药血管扩张药（如利血平）血管痉挛皮质激素组织松解剂（如透明质酸酶）腰突症免疫抑制剂（如雷公藤、环磷酰胺）,非甾体抗炎药镇痛机理,非甾体抗炎药（解热镇痛消炎药）,前列腺素E2,发热,炎症,疼痛,环氧合酶,非甾体抗炎药的胃肠道副作用,环氧合酶1,环氧合酶2,胃肠道PGE2,炎症局部PGE2,环氧合酶2选择性抑制剂,非甾体抗炎药,保护胃肠粘膜,针灸针刀,西乐葆等,Con ind EA rofe,COX-1,-actin,Con ind EA rofe,脾组织,胃粘膜,西药止痛的副作用问题,解热抗炎镇痛药：胃肠道反应阿片类镇痛药：药物依赖解痉药:口渴神经营养药：作用温和精神神经安定剂：嗜睡、健忘局麻药：效果持续时间短激素：感染、体态改变、骨质疏松、糖尿病等 免疫抑制剂：骨髓抑制，增加感染机会，肝脏毒性， 脱发，胃肠道毒性,困扰疼痛的元素,痛敏化,痛情绪,痛记忆,Pain sensitization,Pain memory,Pain affection,痛觉的外周机制 Peripheral Mechanism of Pain,损伤性刺激引起伤害性感受器(游离神经末梢)兴奋 A伤害性感受器 C伤害性感受器 (介导刺痛) (介导灼痛) 激活中枢神经系统,激活伤害性感受器的致痛物质,1. 直接从损伤细胞中分泌,如5-HT, 组织胺等2. 在局部有损伤细胞的酶促反应合成致痛物质,如PGE3. 伤害性感受器本身释放致痛物质,如P物质,CCK-8,细胞因子,疼痛的外周敏化机制,越来越多的研究表明，痛觉感受器和痛觉通路的敏化是慢性疼痛的关键机制之一，主要表现为损伤部位的痛觉过敏(hyperalgesia)和邻近组织的痛觉超敏(allodynia)。 敏化可发生在外周痛觉感受器，也可发生在中枢。,外周痛觉感受器阈值异常降低、兴奋性增强可引起痛觉外周敏化。痛觉感受器特异性表达的一些受体和离子通道，如TRPV1, P2X3 , ASICs, TTr-Na等，在病理条件下表达和功能的变化，对慢性疼痛外周敏化的形成和维持起着重要作用。,TRPV1磷酸化和表达水平上调在炎症痛和神经病理痛的热痛觉过敏和机械性痛觉超敏中起着重要作用。 ATP门控的P2X3受体介导伤害性化学刺激和机械刺激，在慢性疼痛外周敏化中起着重要作用。 ASIC3的表达与炎症痛觉过敏发展时相一致，其基因缺陷大鼠不易形成痛觉过敏。 TTr-Na通道磷酸化能使其活化阈值降低、去极化速度提高，去极化时钠离子内流增加，导致痛觉感受器兴奋性增强，促使痛觉敏化。,疼痛的外周敏化机制,痛觉的中枢机制 Central Mechanism of Pain,1. 脊髓背角是痛觉的初级中枢 (背根传入和腹根传人)2. 胶状质区(SG,II层)是痛觉的初级整合中枢 (伤害性传入主要终止于SG)3. 丘脑是最重要的痛觉整合中枢 丘脑外侧核群(躯体定位) 内侧核群(痛觉情绪4. 大脑皮层与痛感觉和痛知觉有关,P物质和兴奋性氨基酸介导初级传入向背角传递,痛觉的调制系统 Modulation of Pain,Gate control theory类纤维类纤维,细胞,细胞活动,-,+,-,-,+,炎症或神经损伤的条件下，可引起脊髓背角突触可塑性变化，产生突触传递长时程增强 (long-term potentiation , LTP)，导致中枢敏化。中枢敏化是慢性疼痛发生和维持的重要机制，多种神经调质、受体、离子通道等参与这一过程。,疼痛的中枢敏化机制,Normal,Facilitated,脊髓背角LTP是NMDA受体依赖性的，但还需NK1受体和VGCCs通道，阻断脊髓NMDA、NK1、VGCCs能防止炎症痛觉过敏形成。 SP能通过NK1受体促进NMDA受体开放和突触后Ca2+内流； 背角TRPV1激活能引起SP和谷氨酸释放，进一步活化NMDA受体； 脊髓小胶质细胞释放细胞因子和谷氨酸，调控NMDA功能，参与中枢敏化，而特异性阻断小胶质细胞活化可快速缓解神经病理痛。 LTP需要新蛋白的合成，脑源性神经营养因子(BDNF)及其TrkB受体对依赖于新蛋白合成的LTP起着重要作用。,中枢敏化机制,痛觉敏化是慢性疼痛发生、维持的关键机制，存在外周敏化和中枢敏化过程； 多种神经递质、神经调质、受体和离子通道参与神经兴奋性增强，引起的外周敏化和突触可塑性诱导的中枢敏化。,目前，药物治疗尚缺少针对痛觉敏化的干预措施。因而在慢性痛的治疗上，从对致痛介质的靶向抑制或内源性痛觉调制系统的激活等机制干预以外，有必要、有可能开展对外周和中枢痛敏化的干预研究。,针灸有哪些作用？,镇痛作用调节机体免疫的作用调整人体生理功能的作用 疼痛+免疫功能障碍+生理功能紊乱？,针灸为什么能止痛？,脑内能释放吗啡样物质（中枢麻醉作用）抑制外周的炎症致痛因子（消炎镇痛作用）降低外周乃至中枢感觉神经的兴奋性（局麻作用）？,针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,针刺信号的外周传入，针刺信号在脊髓内的传导和整合,脊髓,前外侧索,针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,针刺信号在低位脑干的传导和与疼痛信号的整合丘脑,延髓网状结构巨细胞核,丘脑内侧核群,脊髓后角,针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,中缝核群,丘脑内侧核群 （束旁核，中央外侧核,脊髓后角,-,痛信号,针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,的整合,D-PAG,L-PAG,V-PAG,DPIS,Non-points,Points,针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,针刺信号在丘脑及边缘系统的传导 带状束 海马隔核外侧 脚间束核 下丘脑外侧 中央中核内侧 下丘脑前部 D-PAG 正中隆起 Point 脑垂体,针刺镇痛的神经通路 Neural Passways of Acupuncture Analgesia,大脑皮层对针刺信号与疼痛信号的整合作用,大 脑 皮 层,伏核,丘脑内侧核群,束旁核,中央外侧核,杏仁核,尾状核,PAG,下行疼痛抑制系统 Descending Pain Inhibitory System,脑垂体 弓状核 下丘脑腹内侧核 延髓网状结构 V-PAG 巨大细胞核 中缝背核 中缝大核 脊髓后角 痛信号,阿片肽,多巴胺,5-HT,NA,Opioid Receptors,ANTIBODY,NALOXONE,2 Hz,100 Hz,1997,1976,1975,1979,Effects produced by EA of different frequencies,针刺镇痛的特点,针刺镇痛范围广 适于治疗多种临床痛症。针刺既能镇急性痛，又能镇慢性痛；针刺既能抑制体表痛，又能减轻乃至消除深部痛和牵涉痛，能减轻疼痛的情绪反应。针刺具有全身性的镇痛作用，但穴位与针刺镇痛部位之间有相对的特异性针刺镇痛起效快，具有明显的累积效应止痛疗效因人而宜（个体差异）针刺镇痛作用是针刺对机体整体调控的结果,常用的针灸镇痛方法,毫针针刺: 应用范围广,病种针对性差电针/经皮神经电刺激: 镇痛强,起效快,神经痛/炎性痛灸法(温针灸/温和灸/隔物灸): 缺血性痛拔罐