镇静的临床应用

镇静的临床应用,安医大二附院麻醉科 蒋玲玲,第一节 镇静对生理的作用,镇静对生理的作用取决于镇静的深度。,第一节 镇静对生理的作用,美国麻醉医师协会（ASA）将镇静的程度分为：最小镇静（抗焦虑）、适度镇静（催眠）、深度镇静镇痛和全身麻醉。,全身麻醉,深度镇静镇痛,适度镇静,最小镇静,第一节 镇静对生理的作用,最小镇静：镇静药可抑制患者的认知功能，但对口头指令反应正常，对呼吸和循环功能几乎不影响。适度镇静：镇静药适度抑制患者的意识状态，仍可保持对口头指令的反应，其呼吸和循环功能通常可以维持。深度镇静镇痛：镇静药对患者的意识深度抑制，不易被唤醒但是能对疼痛刺激反应，其呼吸功能可能需要辅助支持措施，循环功能通常可以维持。全身麻醉：药物导致患者意识丧失，不能被唤醒，对疼痛刺激无反应，呼吸功能需要辅助支持，循环功能可能受到一定的抑制。,1.对中枢神经系统的影响抑制作用小剂量 镇静作用大剂量 催眠、麻醉作用主要表现：影响脑血流量（CBF）、脑代谢率（CMR）和脑电图（EEG），随着剂量增加脑电活动下降。,第一节 镇静对生理的作用,第一节 镇静对生理的作用,临床上常用脑电图（包括BIS、熵指数等）来监测患者的镇静程度，也可通过患者对刺激的反应来评价镇静药对中枢神经系统的抑制程度，如Ramsay评分。,第一节 镇静对生理的作用,第一节 镇静对生理的作用,2. 对呼吸系统的影响剂量依赖性抑制潮气量 每分通气量 对缺氧和CO2升高的反应 一过性呼吸暂停，低氧血 症和高碳酸血症,第一节 镇静对生理的作用,临床上可以通过观察患者的通气/呼吸模式来评价镇静药对呼吸系统的抑制程度，并指导镇静药物剂量的调节。,第一节 镇静对生理的作用,对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）的患者和某些存在潜在通气功能障碍者，应谨慎地使用镇静药，必要时需要建立人工气道（气管内插管、喉罩等）。,第一节 镇静对生理的作用,3.对心血管系统的影响剂量性抑制 主要表现为对心肌收缩力、全身血管阻力、交感神经活性的影响。 因此，施行镇静者必须监测心率、血压，必要时应补充液体和应用血管活性药物治疗。,第二节 常用镇静药和拮抗药,理想的镇静药物应具备的条件是： 起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸、循环抑制小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（一）苯二氮卓类镇静药及拮抗药1.咪达唑仑（midazolam） 具有典型的苯二氮卓类药理活性抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，可产生暂时的顺行性遗忘作用。 对呼吸、循环有轻度的抑制，可使血压下降，心率增快，降低潮气量，增快呼吸频率，缩短呼吸时间。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.地西泮（diazepam） 又名安定，具有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。 单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。,第二节 常用镇静药和拮抗药,3. 氟马西尼（flumazenil） 是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗药，可使患者术毕尽快清醒，提高术后的安全性；对循环、呼吸的影响小，对肝肾功能影响小。注：应注意两者的药效学和药 动学差异，避免拮抗后再度镇静而危及生命； 应警惕长时间镇静者拮抗过度导致的躁动。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（二）2肾上腺素受体激动剂右美托咪定(dexmedetomidine) 对2受体具有高选择性，是目前唯一兼具有镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显的心血管抑制及停药后反跳作用。它所产生的镇静作用为自然非动眼睡眠（NREM）状态，可以被刺激或语言唤醒，且几乎无呼吸抑制作用。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（三）吩噻嗪类1.氯丙嗪（chlorpromazine） 具有安定和抗精神病作用和镇吐作用，可致血压下降，心率增快，但组织灌注量增加，对心肌收缩力、心电图和呼吸无明显影响。 目前临床主要用于治疗精神分裂症、镇吐、低温麻醉及人工冬眠，与镇痛药合用治疗晚期癌症的剧痛。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.异丙嗪（promethazine） 又名非那根，具有明显的镇静作用，是H1受体拮抗药，具有抗胆碱作用，防止晕动症和镇吐，对心排出量无明显影响，对呼吸无明显抑制作用，对肝肾功能影响很少。 临床主要用于治疗过敏性疾病。临床麻醉中常作为麻醉前用药，也是冬眠合剂的主要成分之一。,第二节 常用镇静药和拮抗药,（四）丁酰苯类1.氟哌啶醇（haloperidol） 作用与氯丙嗪相似，抗精神兴奋作用强且持久，约为氯丙嗪的50倍。有较强的抗呕吐作用，对顽固性呕吐和持续性呃逆有显著疗效。是临床治疗谵妄的常用药物。,第二节 常用镇静药和拮抗药,2.氟哌利多（droperidol） 与氟哌啶醇相似，起效快，作用维持时间少于24小时；安定作用相当于氟哌啶醇的3倍，有镇吐作用，能增强镇痛药的作用，称神经安定镇痛术。可作为麻醉前给药，具有较好的抗精神紧张、镇吐作用。,第三节 镇静的临床应用,镇静的适应症1.恐惧、焦虑者2.躁动、谵妄者3.刺激性诊疗操作4.无法配合的患者5.睡眠障碍的患者,第三节 镇静的临床应用,二.镇静的目标 镇静是在已祛除疼痛因素的基础上，帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的治疗方法，其目标在于： 1.消除或减轻患者的疼痛及不适感，减轻不良刺激及交感神经的过度兴奋。 2.改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对检查治疗期间病痛的记忆。 3.减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗。 4.降低患者的代谢速率，减少其氧需、氧耗。,第三节 镇静的临床应用,三.镇静期间的监测 ASA认为，镇静的基本监测必须包括：专职人员全程监测；氧合监测；通气监测；循环监测；体温监测。,第三节 镇静的临床应用,镇静一般由麻醉科医师和（或）麻醉护士实施。ASA制定的非麻醉科医师镇静镇痛指南中指出： 进行镇静操作的医务人员，必须掌握中度和深度镇静时基本生命支持的技能（心肺复苏、人工呼吸等）；必须熟悉镇静、镇痛药及其拮抗药的药理特性。,第三节 镇静的临床应用,深度镇静时，必须掌握开放呼吸道和正压通气技术，包括：复苏措施和各种药物及仪器使用；气管插管术及呼吸机的使用；气管拔管的指征和时机；各种监测指标的临床意义。,第三节 镇静的临床应用,四. 镇静的撤离标准1.门诊镇静患者撤离标准改良后门诊麻醉后出院评分（modified postanesthetic discharge scoring, mPADS）生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温；行走能力和精神状态；疼痛程度和恶心呕吐程度；手术出血程度；液体摄入量和排出量。评分9分者，可在成人陪同下出院。,第三节 镇静的临床应用,2.镇静监测医务人员撤离标准改良Aldrete评分9分,第三节 镇静的临床应用,五.常用镇静技术1.ICU患者的镇静目的：减少焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍的发生。要求：保留自主呼吸，维持基本的生理防御反射和感觉运动 功能，实施每日唤醒计划以评估其神志、感觉与运动功能。注意：药物之间相互作用，药代/药效学的变化，药物体内蓄 积，根据镇痛镇静程度随时调整药物种类与剂量。,第三节 镇静的临床应用,短期镇静（3天）：丙泊酚与咪达唑仑长期镇静（3天）： 丙泊酚苏醒更快、拔管更早，但诱导期易出现低血压； 咪达唑仑可产生更多遗忘，但易发生呼吸抑制。注：大剂量使用镇静药超过一周可产生药物依赖性和戒断症状，因此，应有计划地逐渐减量。,第三节 镇静的临床应用,2.机械通气患者的镇静目的：减轻患者的应激反应，提高患者对机械通气及其他诊疗操作的耐受能力，缩短机械通气时间和ICU住院时间。要求：使患者有一定程度的睡眠，又易被唤醒； 及时增减用药量，以恢复患者的睡眠-觉醒周期正常化。注意：按需调整，个体化原则。,第三节 镇静的临床应用,3.监测麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）定义：是指患者在接受局部、区域阻滞或未用麻醉时，由麻醉科医师对其进行监测和镇静/镇痛。目的：在镇静状态时进行麻醉专业性监测，以确保患者的安全和舒适。要求：MAC的基本监测至少包括对通气、氧合、循环和镇静水平的评估，麻醉科医师必须始终在患者身边，并能随时处理紧急情况。并发症：通气不足（最常见、最危险）注意：密切观察患者的胸廓运动幅度、呼吸频率等。,第三节 镇静的临床应用,4.日间手术（day surgery，门诊手术）的镇静术前评估：患者的全身情况和合并疾病；手术创伤的大小；麻醉方式的选择；患者离院后就医环境和护理条件等。合并以下病症者不宜行日间手术：心血管疾病：高龄高血压、6个月内心梗、心衰等；呼吸疾病：慢阻肺、胃食管反流、过度肥胖、睡眠呼吸暂停、上呼吸道感染（尤其儿童）。,第三节 镇静的临床应用,术前准备：术前用短效苯二氮卓类和抗交感类药，可提供满意的镇静、遗忘和抗焦虑作用，不会延迟恢复时间。镇静方法：神经阻滞复合镇静有利于患者的恢复，许多患者可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。术后恢复：早期：即麻醉结束至患者从麻醉中苏醒，是麻醉后并发症的高发期，患者需平卧并得到严密监护和有效处理；中期：即清醒后至达到出院标准；晚期：即出院后至完全恢复。,第三节 镇静的临床应用,5.放射介入镇静技术对象：儿童、成人幽闭恐惧症、智力低下、难以交流和合作者；有不自主运动或不能耐受长时间静卧者；病情危重或严重损伤难以维持气道通畅，在诊疗过程中需要严密观察者；对造影剂有过敏者。,第三节 镇静的临床应用,特点：诊疗室空间有限，医疗检查设备多，麻醉科医师常难以靠近患者；在放射线检查时麻醉医师需离开诊疗室，只能通过观察窗或闭路电视观察和监护患者；在暗室内须在适当的灯光下观察患者的皮肤颜色、呼吸运动、麻醉剂和监护仪等；诊疗室常缺乏中心供气系统、吸引器及废气排放系统；诊疗室常远离手术室，医护相互配合的机会少，对紧急情况的处理带来一定困难。,第三节 镇静的临床应用,方法：多采用MAC技术或气管内插管全麻。注意：手术室外麻醉的监测设备和项目应于手术室内相同；镇静开始前，必须检查供养设施、吸引器、麻醉及急救设备和药品；镇静开始后，必须仔细观察监测数值，对紧急情况能及时发现和处理；诊疗结束后，应严密监测患者，必要时送PACU。,第三节 镇静的临床应用,六.镇静的并发症及处理1.呼吸抑制 最常见的呼吸并发症，表现为低氧血症和高碳酸血症。,第三节 镇静的临床应用,原因：患者因素：老年人，阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和术前合并慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病；药物因素：丙泊酚，依托咪酯，阿片类药物等；手术因素：上腹部手术，颈部手术，胃镜手术等。,第三节 镇静的临床应用,处理：保持呼吸道通畅；吸氧；采用人工呼吸方法恢复有效肺泡通气和换气；减轻镇静程度以免加重呼吸抑制；使用拮抗药物，如纳洛酮、氟马西尼；必要时行气管插管机械通气。,第三节 镇静的临床应用,2.循环抑制 血压下降超过镇静前的20%或者收缩压低于80 mmHg即为循环抑制。原因：血容量不足；心源性休克；过敏性休克；手术因素；输血反应；药物作用。,第三节 镇静的临床应用,处理：确认血压数值；排除手术因素；判断循环抑制的原因，对因处理；减浅镇静程度，减少镇静药物的影响。,第三节 镇静的临床应用,3.注射痛 由于制剂的渗透压和pH对血管内膜的刺激所致地西泮、依托咪酯、丙泊酚。处理：选用粗大的静脉注射；改变药物注射的速度；注射前静脉内应用局麻药、非甾体抗炎药、阿片类药物等。,第三节 镇静的临床应用,4.恶心呕吐-最常见并发症原因：患者因素：女性高于男性，小儿高于成人，70岁以上患者高于年轻人；药物因素：吗啡、氯胺酮、依托咪酯致呕吐，丙泊酚和咪达唑仑减少呕吐；手术因素刺激因素,第三节 镇静的临床应用,预防和治疗： 5-HT3受体拮抗剂，氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺等。 目前倾向于多模式