压疮的预防及治疗PPT课件.ppt

压疮的预防及治疗 滕州市中心人民医院ICU殷侠 1 学习目标 了解压疮的评估压疮的预防措施压疮的分期压疮的伤口处理原则 2 压疮的定义 压疮是皮肤或潜在组织由于压力 或复合压力 摩擦力而导致的皮肤和皮下组织的局限性损伤 常发生在骨隆突处 有很多相关因素或影响因素与其相关 美国国家压疮咨询小组 WCET 2007年第27卷第3期 3 国内观点 压疮完全可以预防 提出院内压疮发生率为0实行床边挂翻身卡 标明病人的卧位及翻身时间以便检查 实行压疮报告制度 便于护理部质控小组管理 常规要求对受压部位进行定时按摩 4 国外观点 护理不当确能发生压疮 但不能把所有的压疮都归咎于护理不当积极评估病人情况是预防压疮关键的一步要求对病人发生压疮的危险因素作定性 定量的综合分析 5 压疮的危害 增加病人的痛苦加重病情 延长病程 增加费用严重继发感染 引起败血症而危及生命增加护理工作量 护理人员压力也增加引发医疗纠纷压疮病人的护理量增加50 6 现代护理的发展方向 防治结合 提高护理效率 护理质量着重效果 节省成本预防胜于治疗 7 我们每天都要碰到的问题 晨间护理发现的问题手术后返回病房观察的内容进出ICU需要交班的情况 似乎我们看皮肤比看脸更重要 8 压疮的预防 评估 易感人群的评估压疮危险因素评估护理目标 患者无压疮发生措施 患者及家属获得预防压疮的知识和措施 9 中心人民医院压疮预防管理制度 压疮评估方法 应用Braden量表 Norton压疮风险评估表评估环节 入院时 转入时 病情发生变化时 评估频次 Braden评分 15 18分每两周评估一次 13 15分每周评估一次10 12分每周评估两次 9分天天评分高危人群 评分 9分都实行预告机制 24小时内上报护理部 10 中心人民医院压疮预防管理制度 申报难免性压疮 当预计压疮难于制止时需上报护理部 申报并填报表 申报难免性压疮条件 以强迫体位如 骨盆骨折 高位 部分瘫痪 生命体征不稳定 心力衰竭等病情需要严格限制翻身为基本条件 存有大 小便失禁 高度浮肿 极度消瘦 三项中的一项或几项可申报难免性压疮 11 压疮的风险评估 一 风险患者的评估 二 风险因素的评估 三 风险部位的评估 12 风险患者的评估 易患人群的评估 1 神经系统疾病病人 自主活动受限 长期卧床 身体局部组织长时间受压 2 老年人3 肥胖者 加大了承受部位的压力 4 身体衰弱 营养不佳者 受压处缺乏保护 5 水肿病人 降低了皮肤抵抗力6 疼痛病人 处于强迫体位 活动减少 7 石膏固定病人 翻身活动受限 8 大小便失禁病人 皮肤经常受到污物 潮湿的刺激 9 发热病人 排汗过多 10 使用镇静剂的病人 自身活动减少 13 风险患者的评估 1 年龄 老年人易发生压疮的原因 皮肤较脆弱极易受伤 易处于营养不良的状态 对压力与疼痛的感觉较不敏感 常有不同的水肿情况 促进了皮肤破损 大于70岁老人术后发生压疮的危险性增加了2倍2 神经系统疾病 昏迷 瘫痪者 14 风险患者的评估 3 伴发病 血容量不足 贫血 心血管疾病 肾功能衰竭 糖尿病 恶性肿瘤等 其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病者约高3倍 4 皮质类固醇 长期使用激素的患者 特别是在伴有蛋白质缺乏的情况下 因其可妨碍毛细血管再生和胶元合成 5 营养状况与体型 血清白蛋白 35g L是压疮的高危因素 体重过轻与过重均是压疮发生的风险因素 6 吸烟者足跟压疮发生率是非吸烟者的4倍 7 手术患者 手术时间超过4小时 有大量失血 失液 体外循环或麻醉后有躁动的患者 15 风险因素的评估 局部性因素全身性因素 16 局部性因素 目前公认的四种因素压力剪切力摩擦力潮湿 17 全身性因素 感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 18 压疮风险评估面临哪些内部风险 19 风险部位的评估 发生在骶尾部足跟部 80 压迫性溃疡 20 压疮护理最重要的环节 预测 预测 预防 治疗使用风险评估工具 诺顿 伯顿评分 最重要的是发现压疮高危患者 21 Braden量表 22 分值评定意义 Braden评分法 最高23分 最低6分 其分值越少 发生压疮的危险性越高 诊断界值 18分15 18分提示轻度危险13 14分提示中度危险 10 12分以下提示高度危险 9分以下提示极度危险 23 附2 压疮发生危险因素评估 Braden评分表 24 附2 压疮发生危险因素评估 Braden评分表 25 附2 压疮发生危险因素评估 Braden评分表 26 附2 压疮发生危险因素评估 Braden评分表 27 Norton压疮风险评估表 改进 9 13分 很高风险 14 18分较高风险 19 23分中等风险 24 25分有风险病人Norton评分小于25分 则病人有发生压疮的风险 28 压疮风险评估告知书 科室 床号 姓名 住院号 患者经压疮危险因素评估 Braden评分 具有形成压疮的危险因素 即使采用防范措施 气垫床 褥疮贴等 增加全身营养 翻身叩背 皮肤护理等措施 仍有发生压疮的高度危险 以上情况特地向家属讲明 请予以理解并积极配合治疗 家属签字 与患者关系 年月日时 29 压疮的预防 四化 措施1 入院评估常规化2 难免压疮预先报告制度化3 预防措施具体化 避免受压 保护皮肤 支持疗法 健康教育 4 管理指标客观化 可预防压疮发生率为 0 允许难免压疮发生 30 压疮的预防措施 使用的支持物泡沫垫气垫水床纤维垫楔形垫凝胶 31 预防压疮 卫生 保持患者清洁控制失禁混合性失禁2倍压疮风险 32 预防压疮 营养 营养评估体重指数 饮食分析血清蛋白的测定营养支持注意给予高蛋白 高热量饮食 防止病人出现贫血和低蛋白血症 33 预防压疮 全身治疗 积极治疗原发病 和全身抗感染等局部治疗 高风险部位护理 健康教育 让病人与家属变被动为主动 积极参与自我护理 34 预防压疮的四大误区 局部预防 禁止采用禁止拿捏按摩禁止酒精涂抹禁止使用冰 吹风机禁止涂抹油膏 35 压疮的分级 国际分级方法 NationalPressureUlcerAdvisoryPanel 2007 标准分级Stage1 皮肤完整 在受压发红区手指下压 皮肤颜色没有变白 Stage2 皮肤损失表皮或真皮 成表浅性溃疡 水泡 擦伤等 Stage3 伤口侵入皮下组织 但尚未侵犯肌膜 火山状伤口 Stage4 伤口坏死至肌肉层 骨骼 肌腱等不可分期 全皮层缺损 有焦痂或腐肉覆盖可疑深部组织损伤期 皮肤完整 局部黑紫 或有水疱 伴有硬结 疼痛 36 Stage1 局部皮肤完整 有指压不变白的红肿 与周围组织比 可能有疼痛 硬结 松软 热或凉等表现 肤色较深者不易判断 可归为高危人群 37 Stage2 真皮层部分缺损 表现为有光泽或干的浅表 开放的溃疡 伤口床呈粉红色 没有腐肉或瘀肿 瘀肿显示可疑深部软组织损伤 也可表现为一个完整或破溃的水疱 38 Stage3 全皮层缺损 可见皮下脂肪 但没有骨骼 肌腱或肌肉暴露 有腐肉 但未涉及深部组织 可有潜行和窦道 鼻梁 耳 枕部和踝部没有皮下组织 因此III期溃疡较为表浅 而一些肥胖的部位会非常深 39 Stage4 全皮层缺损 伴有骨骼 肌腱或肌肉的暴露 伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 常常会有潜行和窦道 可能深及肌肉和 或支撑组织 如 筋膜 肌腱或关节囊 有时伴有骨髓炎 鼻梁 耳 枕部和踝部没有皮下组织 因此IV期溃疡会比较浅表 40 不可分期 全皮层缺损 伤口床被腐肉 黄色 棕褐色 灰色或褐色 和 或焦痂 棕褐色 褐色或黑色 覆盖 只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度 否则无法分期 41 I期预防及治疗 1 增加翻身次数 避免局部过度受压 2 避免摩擦 潮湿和排泄物的刺激 3 改善局部血液循环 赛肤润避免拿捏按摩 42 压疮二期如何处理 此期应保护皮肤 避免感染1 未破的小水泡要减少摩擦 防止破裂 促进水泡自行吸收 2 大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后 消毒局部皮肤 再用无菌敷料包扎 43 压疮二期如何处理 创面无破损或渗液少 皮肤状况良好 水胶体敷料 安普贴或安普贴薄膜 皮肤状况较差 泡沫敷料优洁或脂质水胶敷料优拓 换药间隔2 7天 44 坏死溃疡期护理原则 1 去除坏死组织 促进肉芽组织生长 保持引流通畅 促进愈合 2 感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 3 对大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组织 必要时植皮修补缺损组织 4 解除压迫 保持局部清洁 干燥 45 压疮 期 期创面的清创 彻底清创去除坏死组织 切痂和切开引流换药间隔24小时 清创的目的 除去细菌 异物或坏死组织 避免细菌感染 促进新细胞的增生 清洁伤口时 不应使健康细胞受损注意 尽量避免大量长期使用双氧水 碘伏等消毒剂冲洗伤口 若有必要用于感染或污染的伤口中 一定需稀释后作冲洗用 且冲洗后一定要用生理盐水 或林格氏液 完全冲洗干净 以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合 46 伤口愈合观念的改变 由干性环境转变为湿性环境 湿润伤口 1963年始 由Winter博士提出首发于著名的 Nature 自然 杂志 理论上取代了 干燥伤口理论 研究发现 上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层 而需花时间向痂皮下的湿润床游移 使得上皮细胞愈