Sepsis

第三次脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读,1,2017/12/1,2017/12/1,2,A.认识过程,3,A:感染中毒症诊断标准-1.0,非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWBC 12,000/mm3or 10%杆状核,SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome,SIRS及可疑或明确的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,2017/12/1,4,A.2001年Sepsis 2.0,未提出新的定义扩展了诊断标准未得到广泛应用,2017/12/1,5,Sepsis 3.0：Sepsis应以器官功能障碍为核心,6,Sepsis应该指情况糟糕的感染，这种感染情况可导致器官功能障碍（OD）,Sepsis 3.0是过去重症Sepsis的定义，即机体对于感染的失控反应所导致可以威胁生命的OD,相对治疗感染患者，治疗具有OD等死亡风险的感染患者才是重点。无论OD和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为Sepsis,2017/12/1,7,2017/12/1,8,SOFA2分,B.脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）,SOFA是定义OD更加准确的标准,2017/12/1,9,序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）,在普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%，强调这种情况下的严重性，需要及时恰当的治疗。,2017/12/1,11,B.脓毒症的筛查,以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后,2017/12/1,12,Sepsis诊断流程,2017/12/1,13,定义：脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率，是细胞分子水平的损伤。确定了3个变量：低血压、血乳酸升高、持续使用血管升压药 指患者尽管充分地液体复苏仍存在持续的低血压，需要用升压药维持平均动脉压在65mmHg以上，血乳酸在2mmol/L以上，符合这一标准临床病死率超过40%。,13,Septic Shock,2017/12/1,14,C.新标准的缺陷,对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别（如重症肺炎引起的呼吸衰竭）,细菌、病毒、真菌、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的,Sepsis/Septic shock治疗建议,15,2017/12/1,2017/12/1,16,一、液体复苏,（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过液体复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标。若CVP达标且ScvO2未达标，则输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。,二、诊断,（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；（4）初始液体复苏量1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量；（5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。,2017/12/1,21,六、血管活性药物,（1）首选去甲肾上腺素；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。,2017/12/1,22,七、正性肌力药,心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。,2017/12/1,23,八、皮质醇激素,（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。（2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松；（3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松；（4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素；（5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。,2017/12/1,24,九、血制品的输注,（1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb70g/L。（2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用；（3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗；（4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白；（5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。,2017/12/1,25,十、感染引起ARDS的机械通气,（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外；（2）ARDS患者机械通气时的平台压30cmH2O；（3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症；（4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷；（5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平；（6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张；,2017/12/1,26,十、感染引起ARDS的机械通气,（7）建议对采用肺复张后仍氧合指数180mg/dL(11.1mmol/L)时，使用胰岛素进行血糖控制，目标血糖控制于110-180mg/dL (6.1-11.1mmol/L) 之间；（3）接受胰岛素血糖控制的患者应每1-2h监测血糖，直至血糖值和胰岛素量相对稳定后可每4h监测一次血糖；（4）由于毛细血管血糖值可能高于动脉或血浆血糖，当毛细血管血糖监测显示低血糖时应引起注意。,2017/12/1,29,十三、肾脏替代,（1）建议持续肾脏替代或间断血滤均可用于严重脓毒症AKI患者；（2）对于血流动力学不稳定的无尿或少尿的AKI患者，建议使用持续肾脏替代治疗，而不是间断血滤；,2017/12/1,30,十四、深静脉血栓的预防,（1）推荐脓毒症患者首选皮下注射低分子肝素预防下肢DVT，当没有低分子肝素时，建议每日3次使用低剂量肝素预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐使用低分子肝素；（2）建议在药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防；（3）建议对于有肝素禁忌的患者，如血小板减少症、凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血，使用充气性机械装置治疗。,2017/12/1,31,十五、应激性溃疡预防,（1）建议对于存在出血风险的严重脓毒症患者可以使用PPI或H2RA预防应激性溃疡出血，首选 PPI而非 H2RA。（2）对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,2017/12/1,32,十六、确立治疗目标,（1）对于治疗目标、预后应与患者及家属及时进行沟通；（2）应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,2017/12/1,33,十七、BUNDLE的更新,将过去的6小时复苏bundle 和24小时处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundle。,2017/12/1,34,十八、Sepsis resucitation bundle （3小时内完成）,（1）测定血乳酸，（2）应用抗生素前获得培养标本，（3）1小时内广谱抗生素应用；（4）在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液。,2017/12/1,35,十九