心肌梗死讲义

,急性心肌梗死(AMI) 蔡富贵,【急性心肌梗死(AMI)】,急性心肌梗死：指在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，引起的局部心肌的缺血性坏死。临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。,【发病机理】,冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，心肌严重缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗死。一、 冠状动脉完全闭塞 1、病变血管粥样斑块内或内膜下出血 2、血小板聚集管腔内血栓形成 3、动脉持久性痉挛。二、心排血量骤降 休克、脱水、出血、严重的心律失常或外科手术等引起心排出量骤降三、心肌需氧需血量猛增 重度体力劳动、情绪激动或血压剧升时，左心室负荷剧增，儿茶酚胺分泌增多，心肌需氧需血量增加。,【诱因】,1、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛；3、用力大便 增加心脏负荷。心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。,【临床表现】,一、梗死先兆二、症状二、体征,一、梗死先兆,约有50%-81.2%病人于发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重律失常。心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。,二、症状,A胸骨后疼痛B休克C心律失常D心力衰竭E胃肠道症状F全身症状,A胸骨后疼痛,最突出的症状 （一）诱因无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发） （二）部位 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 （三）性质多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。 （四）持续时间及其缓解程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天。 (五）少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。,B低血压和休克,约20病人，数小时至1周内发生。主要原因有：1、心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；2、剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张；3、因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。,C心律失常,7595的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。心室颤动是心肌梗死病人24小时内死亡的主要原因。,D心力衰竭,梗死后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。,E胃肠道症状,疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，重者可发生呃逆。与坏死心肌刺激迷走神经以及心排血量下降组织器官血液灌注不足有关。,F全身症状,有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗死后12天内出现。,三、体征,心脏 心率多增快，也可减慢；心尖部第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律。若心尖区闻及粗糙的收缩期杂音，多为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。出现心包摩擦音，则为反应性纤维性心包炎所致。血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。可出现心力衰竭、休克体征。,【实验室及其他检查】,一、心电图二、超声心动图三、放射性核素检查四、血液检查,一、心电图,（一）特征性改变 1宽而深的Q波：反映心肌坏死；在面向透壁心肌坏死区的导联上出现。 2ST段抬高呈弓背向上型：反映心肌损伤；在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。 3T波倒置 ：反映心肌缺血；在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 4.非ST段抬高心肌梗死者心电图两种表现： 有ST段压低但无病理性Q波无ST段抬高也无病理性Q波，仅有T波倒置。,（二）动态性改变,1超急性期发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。2急性期数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线，1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3、亚急性期ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4恢复期数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。5、非ST段抬高心肌梗死演变可出现：ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称，病理性Q波始终不会出现T波倒置可在1-6个月回复正常。,（三）判断部位和范围,可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。如V1 、V2、V3导联示前间壁心梗； V1V5导联示广泛前壁心梗；、aVF导联示下壁心梗；、aVL导联示高侧壁心梗。,二、超声心动图 可检出梗死部位室壁变薄和运动异常，诊断室壁瘤和乳头肌功能不全，为临床治疗及判断预后提供重要依据。三、放射性核素检查 （一）静脉注射99m锝焦磷酸盐 ，可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。 （二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。,四、血液检查,（一）血象 1-2天后白细胞可增至1020109L中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，可持续13周。,（二）血清酶 1、肌酸磷酸激酶（CPK） 68小时开始升高，24小时高峰。23日下降至正常。在其他组织细胞中含量不多，所以特异性较强。 2、异构酶CPKMB 更具有特异性敏感性。 3、谷草转氨酶（AST，GOT） 612小时开始升高，2048小时高峰，35日恢复正常。因该酶也存在于肝细胞中，所以特异性较差。 4、乳酸脱氢酶 810小时开始上升，约持续814日方恢复正常。,（三）心肌特异蛋白的测定 1、血肌红蛋白 24小时开始上升，4小时高峰，较血清酶出现早，持续35日恢复正常。 2、心脏肌凝蛋白及其轻链 4小时开始上升，持续67日，是心肌特有的收缩蛋白，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。,【诊断】,典型的临床表现特征性心电图改变血清酶的升高年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重的持续性胸闷或上腹痛。应进行心电图、血清酶、血清肌红蛋白，肌凝蛋白轻链的测定，放射性核素心肌扫描。,【并发症】,一、乳头肌功能失调或断裂二、心脏破裂三、栓塞四、心室壁瘤五、心肌梗死后综合征,【治疗】,原则是：保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，及处理并发症防止猝死。一、监护和一般治疗二、对症处理三、挽救濒死心肌、缩小梗死范围四、并发症的处理五、恢复期处理,一、监护和一般治疗,（一）监护急性心肌梗死发病后2448小时内尤其要密切观察血压、心律、呼吸、神志、疼痛及全身情况，进行心电图监测。监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。（二）休息（三）吸氧间断或持续通过鼻导管或面罩给氧。（四）加强生活护理饮食不宜过饱，少量多餐。进食易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。,二、对症处理,（一）解除疼痛 （二）控制休克（三）消除心律失常（四）治疗心力衰竭,（一）解除疼痛,常用药物有：哌替啶、吗啡、硝酸甘油或硝酸异山梨酯。为避免恶心呕吐可同时给予阿托品。严重者可行亚冬眠治疗即哌替啶和异丙嗪合用。心动过速者不加阿托品。呼吸抑制者禁用吗啡。,（二）控制休克,监测中心静脉压、肺毛细血管楔嵌压，给予针对性治疗。 1补充血容量：血容量不足，或中心静脉压和肺毛细楔嵌压降低者，给予低分子右旋糖酐静滴。右心室梗死时，应大量输液以维持左心室充盈。 2应用升压药：无血容量不足血压偏低者，给予多巴胺或多巴酚丁胺静滴。 3应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不上升者，特别是伴有四肢厥冷及发绀时可应用硝普钠或硝酸甘油。 4纠正酸中毒：可静滴5碳酸氢钠100200ml。 5肾上腺皮质激素：减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。,（三）消除心律失常,心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。首选利多卡因50-100mg静注，必要时可5-10min后重复，直至室性期前收缩控制或总量达300mg，而后以1-3mg/min静滴维持48-72小时。发生心室颤动时，应立即行非同步直流电复律。室上性快速心律失常常用维拉帕米、胺碘酮等药物控制。缓慢性心律失常时可用0.5-1mg阿托品静脉注射。发生二度或三度房室传导阻滞，心室率缓慢时，应尽早使用经静脉右心室心内膜临时起搏治疗。,（四）治疗心力衰竭,严格休息、吸氧及镇痛外，可适当用利尿剂。出现急性肺水肿可选用血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油减轻左心室前、后负荷。血管紧张素转换酶抑制剂对改善心功能、降低心力衰竭有很好的作用，常用药物：开搏通12.5-25mg。急性心肌梗死发生后24h内尽量避免使用洋地黄制剂，如地高辛、西地兰。右心室梗死病人应慎用利尿剂。,三、挽救濒死心肌、缩小梗塞范围,减少心肌需氧，增加心肌供氧。 （一）溶血栓治疗：起病6小时内应用溶酶激活剂溶解血栓。目前常有的药物有链激酶和尿激酶等。 （二）抗凝疗法：有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。 （三）受体阻滞剂：能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，可减少再灌注损伤。 （四）钙拮抗剂：异搏定、硝苯吡啶对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 （五）葡萄糖胰岛素钾（极化液）：氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10葡萄糖液500ml。可抑制脂肪分解，降低血中游离脂肪酸浓度，葡萄糖和氯化钾分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 （六）冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）：用特制的球囊导管扩张刚堵塞的血管使之再通，使缺血心肌获得再灌注以挽救濒死心肌。 （七）激素：早期使用激素有保护心肌作用。因糖皮质激素有稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，减少心肌梗死范围。 （八）其他治疗：如维生素C3-4g，辅酶A50-100U，细胞色素C30mg，维生素B650-100mg可加入5-10葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，每日一次，两周为一疗程。,四、并发症的处理,乳头肌功能失调可考虑手术治疗。心室壁瘤如影响心功能或引起心律失常，应行手术切除心室壁瘤并作主动脉冠状动脉旁路手术。心脏破裂应紧急进行外科手术。心肌梗塞后综合征可用糖皮质激素、阿斯匹林或消炎痛等。,五、恢复期处理,长期口服阿斯匹林，潘生丁、抵克力得，抗血小板聚集，预防再梗死。避免过重体力劳动或情绪紧张。,【护理】,急性心肌梗死是内科常见病，其起病急，病情变化快且凶险，病死率高，所以正确诊断治疗和精心护理是提高治愈率的关键。,一、休息及饮食,包括精神和体力休息。发病一周内应绝对卧床休息。保持环境安静，限制探视，减少干扰。病人洗脸、吃饭、大小便一定要在床上进行。第二周可在床边活动，第3-5周可离病室活动及散步。少食多餐，以高能量、高维生素、低脂肪、低钠、少产气食物为宜，避免刺激性食物及过饱饮食。,二、吸氧,AMI是心肌急性缺血、缺氧而致坏死，所以吸氧十分关键。早期给予持续高浓度（4-6L/min）吸氧2h后改为低浓度持续吸氧，持续1周。症状缓解后可改为间断低流量吸氧。,三、心理护理,患者发病时露出焦虑、恐惧是一种应激性的情绪反应。在抢救时要动作敏捷、轻、稳、准、快，稳定病人情绪，主动关心病人，做好生活护理。要言语体贴，语气和蔼，关心患者，为病人创造有利于治疗和康复的最佳心理状态，能积极配合治疗和护理，促进病情早日康复。,四、疼痛的护理,疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此要迅速给予有效的止痛剂。如吗啡或哌替啶，烦躁不安时可应用地西泮，并及时询问病人疼痛及伴随症状的变化情况，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快等不良反应。,五、溶栓治疗的护理,心肌梗死不足6小时的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。溶栓前询问病人是否有脑血管病病史、活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症；溶栓前先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配血备用；准确、迅速地配制并输注溶栓药物；观察病人用药后有无寒战、发热、皮疹等过敏反应，是否发生皮肤、粘膜及内脏出血等副作用，一旦出血严重应立即中止治疗，紧急处理。使用溶栓药物后，应定时描记心电图、抽查心肌酶，询问病人胸痛有无缓解。,溶栓再通的判断指标：,胸痛2h内基本消失；心电图抬高的ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）；或根据冠状动脉造影直接判断。,六、排便护理,向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。指导病人床上排便，提供隐蔽条件如屏风遮挡。指导病人进食清淡易消化富含纤维素的食物；适当腹部按摩（顺时针方向）以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，病情允许时，尽量使用床边便盆，必要时给予灌肠如开塞露。,七、康复护理,病情平稳后尽早下床活动，促进侧支循环建立，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。指导病人进行康复训练： 第一周内：前三天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸、擦脸、关节被动活动。第四天可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床边使用坐便器。开始起坐时动作应缓