陈娟气道护理

人工气道：气管切开护理指引神内一病区陈娟 副主任护师,人活一口气,外界环境纯净的空气供给生理解剖正常的气道输入,呼吸系统组成： 呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和支气管 肺包括支气管在肺内的各级分支和大量的肺泡,上呼吸道鼻腔、咽腔、喉腔,下呼吸道气管、支气管、各级分支的支气管,人工气道：是指通过鼻腔或口腔直接在上呼吸道置入导管而形成呼系通道。,在危重病人的急救过程中迅速建立有效的呼吸通道通过鼻或口腔直接在上呼吸道置管，用以辅助通气及治疗肺部疾病,人工气道的建立指征急性呼吸道梗阻acute airway obstruction保护反射丧失loss of protective reflexes大量分泌物excessive pulmonary secretions呼吸功能衰竭respiratory failure,人工气道的种类气管插管经口气管插管、经鼻气管插管气管切开常规气管切开、经皮气管切开咽通气管法鼻咽通气管法、口咽通气管法喉罩通气管法（LMA）食管气管联合导气管（ETC）食管阻塞式通气管法（EOA）咽气管通气管法（PLTA）,口咽通气管法,经口气管插管,气管切开,人工气道建立对呼吸道的影响,通过气管插管或气管套管进行呼吸上呼吸道对吸入气体的加湿、加温功能完全丧失吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化下呼吸道分泌物中水分的丢失增加纤毛运动功能减弱咳嗽能力减弱分泌物排出不畅引起一系列湿化不良的并发症,可能发生：,气道开放：下呼吸道易感因素之一气管切口：易感部位导管滑脱：气道功能丧失，呼吸功能不能维持，病人再次出现险情湿化不良：痰液引流不畅，血氧饱和度下降，呼吸衰竭,气管切开护理指引,一、评估患者病情、意识状态、呼吸、血氧饱和度、痰液的粘稠度和量。 气管切开插管深度，气囊充气情况。气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生。,二、体位术后当日取平卧位，不可多变换体位；24小时后抬高床头15-30度，翻身应保持头颈胸在同一轴线，避免颈部扭曲致套管刺激或套管脱出。如无颅内压增高，头位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。,三气管切开患者病房环境要求定时开窗通风，使室温保持在2022；湿度保持在60%70%。,吸入气体的湿化是保证气道粘膜纤毛活动正常的重要条件。通常情况下，呼吸道内温度与湿度是稳定和恰当的。通过人工气道呼吸，丧失了上呼吸道的加温、湿化作用，吸入气体必须全部由下呼吸道来加温和湿化，下呼吸道分泌物中水分的丢失因此增加。,正常时鼻咽腔呼吸道粘膜对吸入气体有加温、湿化作用，当建立人工气道时，吸入气体的加温和湿化功能由气管支气管粘膜来完成，易引起气管粘膜干燥，分泌物增加，形成痰栓，肺部感染率随气管湿化程度降低而升高。正常人每天要吸入1000012000L的空气，鼻腔及口咽部粘膜表面积很大，血液循环很旺盛，当吸入的气体到达肺泡时，温度接近体温(37 )，相对湿度百分之百(100%)。普通环境中，成年人静息时，每日从呼出气中消耗250ml水分及350cal热量。吸入气愈干愈冷，丢失水分及热量愈多。,削弱纤毛的运动、导致排痰困难和缺氧、引起或加重炎症、降低肺的顺应性,充分,不足,加强人工气道湿化非常重要,研究表明，黏膜干燥发生率高达30%66%,气管切开后最常见的问题,参考文献：尤荣开.人工气道建立与维护M.北京：人民军医出版社，2002：130.,人工气道湿化管理,四、气道湿化1、湿化液选择： 0.45%氯化钠微量注射泵持续气道湿化。0.45%氯化钠在气道内水分蒸发后渗透压更符合生理需求，保持了呼吸道纤毛运动的活跃，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。,生 理 盐 水,渗透压与身体细胞相同，在气道内水分蒸发后可变为高渗性而刺激呼吸道粘液细胞,0.45%氯化钠配制方法：0.9%的生理盐水加入等量的灭菌注射用水稀释即可。,2、气道湿化方法： 微量泵注射器连接一次性延长管并将延长管插入气管套管,超过气管套管1 cm-2 cm, 于气管套管口用胶布固定【1】。注射器、延长管24小时更换一次。,参考文献：科研论著【1】安聪娟, 张瑞丽, 魏忠梅等. 气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究【J】，护理研究 ，2010， 24（11）：2832,3、痰液黏稠度判断【1】：度( 稀痰) : 状如米汤或泡沫样, 吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留, 提示湿化过度; 度( 中度黏痰) : 痰液如稀米糊, 吸痰后玻璃管内少量滞留, 易被水冲洗干净, 提示气道湿化满意; ( 重度黏痰) : 痰液外观明显黏稠呈坨, 常呈黄色, 吸痰后玻璃管内大量滞留, 不易被水冲洗干净, 提示气道湿化不足。参考文献【1】安聪娟, 张瑞丽, 魏忠梅等. 气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究【J】，护理研究 ，2010， 24（11）,4、泵入速度【1】： 根据痰液的粘稠度选择泵入速度（1-10ml）常用25ml，泵入时严格观察患者病情变化，如果患者不能够耐受，可相应调低泵入速度。度( 稀痰): 36h内气道湿化量为6mL/h,36h-48h逐渐过渡为12mL/h; 度( 中度黏痰) :气道湿化量为12mL/ h;( 重度黏痰) :36h内气道湿化量为1016mL/h,36h-48h逐渐过渡为12mL/h;参考文献 科研论著【1】安聪娟, 张瑞丽, 魏忠梅等. 气管切开病人气道湿化调整方案的评价研究【J】，护理研究 ，2010， 24（11）,人工气道的湿化注意事项重视人工气道的湿化：气候干燥或室内有空调、暖气时更要特别重视人工气道的湿化问题。保证充足的液体入量：25003000ml/日。严格无菌操作湿化液注意无菌操作，湿化气道后及时协助排除痰液。,气道分泌物的吸引,吸入空气中每升约含有数百万悬浮颗粒，因此肺必须有各种保护机制来清除吸入的尘粒及细菌。呼吸道对吸入气体有滤过作用，吸入气体中的颗粒随气流不断撞击以至沉积在呼吸道黏膜上。颗粒大小不同，沉积部位也不同。直径10微米被鼻腔清除，直径210微米沉积在气管、支气管及细支气管壁上，0.32微米可到达肺泡，10微米的颗粒进入气管、支气管及肺泡，使细菌、颗粒在肺部引起感染损伤。人工气道建立导致呼吸道廓清能力减弱或消失清理呼吸道无效。,五、气管切开患者吸痰护理：1.气管切开患者吸痰管的选择【2】： 在保证能够顺利清除气道分泌物的情况下, 吸痰管应越细越好。 一般建议：吸痰管的外径应小于气管导管内径的一半( I V 级证据,B 级推荐); 对于婴幼儿则建议吸痰管的外径应小于气管导管内径的7 0 %( I V 级证据),2.吸痰时机选择【2】： 吸痰不宜常规进行, 建议在对患者进行全面评估后, 出现临床必要的吸痰指征时( 如出现气管分泌物) 再予实施，对清醒患者按患者需要吸痰；昏迷患者评估吸痰指征吸痰。参考文献【2】杜世正，胡雁. 人工气道护理的循证实践【J】上海护理,2013 ,13(4):90,昏迷病人吸痰指征：床边监护，可闻及患者较重痰鸣音听诊痰鸣音明显患者急促呛咳或憋喘能够闻及或观察到气道处出现分泌物持续性呼吸费力氧饱和度持续下降或血气分析结果持续恶化无自主意识的患者出现咳嗽反射气道压力增加,3.吸痰负压： 气管切开患者吸痰宜选用低负压吸引2030kpa/150250mmHg能有效吸痰且对患者的影响小。1mmHg=0.133kpa,4.吸痰方法：（1）浅部吸痰【3】： 打开负压，压力范围20.030 .0kPa，持续负压由外向内，边旋转边吸引边进管至气管内套管终末端，然后再由内向外，边旋转边吸引边退管， 往复1 次吸净积存在套管内的痰液。对于儿童和婴幼儿,建议在气道浅部位吸痰以代替深部吸痰(I V 级证据)。参考文献【3】武琦，改进气管切开患者吸痰方法的效果观察 护理学报，2012,19（8A）：56,（2）深部吸痰： 将吸痰管插至深度为气管切开套管长度再延长1cm（测量方法：胸骨柄上23 cm 处至气管切开套管末端的长度）打开负压由内向外边吸痰边旋转边退管，吸净气管内的痰液。整个吸痰过程不超过10-15秒。 建议吸痰开始前和吸痰结束后均采用纯氧为患者加大给氧, 时间至少持续30秒, 以减少吸痰过程中低氧血症的发生(B级推荐)，吸痰时严格执行无菌操作。,（3）吸痰中患者如出现刺激性咳嗽： 在吸痰过程中发生连续性咳嗽；呼吸窘迫：患者呼吸困难、呼吸频率、节律发生改变，应暂停吸痰。予高流量氧气吸入5分钟。,七、气管切开套管的护理：气管口及周围皮肤保持清洁干燥, 每日更换气管套管下纱布。气管套管固定带松紧适度，以放入1 指为宜，太紧可压迫颈部血管，太松套管易脱出。,气管导管多采用聚氯乙烯材料，前端带有气囊，用以封闭气道及相对固定气管导管。,气囊充气不足和气囊漏气 易导致导管与气管间密闭不良、 漏气气囊充气过度 压迫气管壁，气管粘膜易缺血坏死、糜烂而形成溃疡，也可损伤血管而出血，甚至发生气管食管瘘和无名动脉破裂致死亡,八、气管切开气囊护理:手触感：比鼻尖软，比口唇硬，如有测压表可测压，一般保持气囊的压力在25-30cmH2o。目前在气囊护理中强调在形成有效隔离层的前提下，将气囊内容积减少到最低值，并尽量保持，不要随意增加注气量，出现漏气时，以每次0.5 ml 的量补充注入，直到满足通气要求为止，这对于维持适当气囊压非常重要【6】。,气囊放气的问题以往认为，气囊常规放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。,目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要有以下三点,气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气,九、切口处皮肤护理：用碘伏由切口处向外环形消毒切口周围皮肤，待干后将“”形敷料敷盖在气管套管下方；敷料的更换：气管切开的伤口应保持干燥清洁IV级证据在必要的情况下,气管切开处敷料应至少每天更换1次,在更换固定带过程中至少需要2人共同协作，以尽可能减少气道并发症的发生IV级证据B级推荐。随脏随换,注明换药日期及时间。换药过程中注意观察气管切开伤口处有无渗血、红肿、皮下气肿、肉芽增生等情况，如有此种情况发生，应及时通知