神经系统症状体征的护理

神经系统疾病病人常见症状体征的护理,神经系统疾病病人常见症状和体征,头痛意识障碍言语障碍感觉障碍瘫痪,抽搐与惊厥认知障碍呼吸障碍眩晕吞咽障碍排尿障碍排便障碍,教 学 内 容,神经系统疾病常见症状体征的定义和临床分类神经系统疾病常见症状体征的临床判断神经系统疾病常见症状体征的护理问题及护理措施神经系统疾病常见症状体征的护理观察评价,教 学 目 标,掌握神经系统疾病常见症状体征定义和观察方法能描述神经系统疾病常见症状体征可能出现的护理问题，并找出诊断依据掌握与护理相关的神经系统查体的项目与方法,头 痛,头痛疼痛护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价,重点复习疼痛的评估减轻疼痛的方法,意 识 障 碍,（一）意识障碍的定义,意识人对外界环境和自身状态的识别及观察能力意识障碍人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态 任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制，均可出现意识障碍。,（二）意识障碍的临床分类,（三）意识障碍的判断,临床判断方法：呼唤，观察患者应答情况；按压甲床、按压眶上神经出口处，观察患者反应；患者面部表情、肢体活动或翻身动作；瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射,（三）意识障碍的判断,（三）意识障碍的判断,昏迷患者的检查询问：昏迷发生的急缓、是否存在其它症状、有无外伤史、中毒史、其它病史体检：气道是否通畅、呼吸是否平稳、心搏和血压是否正常，是否有发热、呼气异味、皮疹或皮肤发绀、头皮撕裂、头皮下血肿、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出，腹部是否膨隆或存在肌紧张神经系统检查： 昏迷程度、眼部体征、运动功能、呼吸形式,（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷量表,（三）意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分,格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale,GCS）应用于各种原因引起的昏迷患者，客观地表达患者的意识状态量表由睁眼反应、运动反应、语言反应三部分组成总分15分，最低3分。8分或以上恢复机会较大，7分以下预后较差，35分并伴有脑干反射消失的患者有潜在死亡危险,（四）意识障碍的护理问题,（五）意识障碍的护理措施,1、病情观察护理观察要点 及时发现意识障碍加重，瞳孔进行性散大、对光反射减弱，呼吸、脉搏不规则，血压不稳定2、保持呼吸道通畅 警惕急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）引起的肺顺应性下降和换气功能的障碍,护 理 观 察 要 点,注意询问相关病史资料是否有外伤史、使用酒精和其他药物是否有糖尿病史、高血压等诱发原因、时间、程度变化注意观察患者的自发动作、姿势观察瞳孔、血压、呼吸、脉搏变化是否头痛、呕吐、肢体瘫痪、语言障碍特殊状态,（五）意识障碍的护理措施,3、饮食护理 高维生素、高热量饮食，补充足够的水分 必要时积极使用胃肠营养4、日常生活护理 （1）皮肤护理 （2）大小便护理 （3）口腔、眼、鼻的护理,（五）意识障碍的护理措施,5、安全护理 （1）坠床 （2）管路维护 （3）其它意外伤害6、防止水、电解质、酸碱平衡紊乱,言 语 障 碍,（一）言语障碍的定义,言语障碍 失语症 构音障碍失语症：意识清楚情况下，由于优势侧大脑半球语言中枢的病变导致的语言表达或理解障碍。构音障碍：和发音相关的中枢神经、周围神经或肌肉疾病导致的一类言语障碍的总称。,（一）言语障碍的定义,失语症 在神志清楚，意识正常，发音和构音无病变的情况下，大脑皮质语言功能区病变导致的言语交流能力障碍,（二）言语障碍的临床分类失语症,1、运动性失语（表达性失语、 Broca失语）损伤部位：优势侧半球额下回后部的运动性语言中枢（Broca区）临床表现：患者能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错。,（二）言语障碍的临床分类失语症,2、感觉性失语（听感受性失语、 Wernicke失语）损伤部位：优势侧半球颞上回后部听性语言中枢（Wernicke区）临床表现：患者听力正常，但不能理解他人或自己的言语。不能对他人提问或指令做出正确反应。自己的言语尽管流利，但用词错误或零乱，缺乏逻辑，让人难以理解。,（二）言语障碍的临床分类失语症,3、命名性失语损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者对语言的理解正常，自发言语和言语的复述较流利，但对物体的命名发生障碍。表现能够叙述某物的性状和用途，也能对他人称呼该物名称的对错做出正确判断，但自己不能正确说出该物名称。,（二）言语障碍的临床分类失语症,4、失写症（书写不能）损伤部位：优势侧半球颞中回后部临床表现：患者手部运动功能正常，但丧失书写的能力，或写出的内容存在词汇、语义和语法方面的错误。抄写能力保留。多合并运动性和感觉性失语。,（二）言语障碍的临床分类失语症,5、失读症损伤部位：优势侧半球顶叶角回临床表现：患者并无失明，但不能辨识书面文字，不能理解文字意义。轻者能够朗读文字材料，但常出现语义错误。重者将口头念的文字与书写的文字匹配的能力也丧失。,（二）言语障碍的临床分类失语症,6、传导性失语损伤部位：优势半球缘上回皮质深部白质内的弓状纤维临床表现：病人口语清晰能自发讲出语义完整、语法结构正常的句子，且听理解正常；但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述。,（二）言语障碍的临床分类失语症,7、完全性失语（混合性失语）损伤部位：优势大脑半球较大范围病变临床表现：口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言；听理解、复述、命名、阅读和书写均严重障碍,（三）言语障碍的判断,1、语言表达能力检查说：交谈性言语对话 描述性言语看图说话 言语复述跟读 自发言语计数、叙述经历 命名物体、唱歌、解释单词或成语的意义等写：听写单词 听写句子 自动书写（造句、作文） 抄写（词、句、图）,（三）言语障碍的判断,2、语言理解能力检查听：执行简单指令睁眼、闭眼、握拳 是非问题选择门是开着的吗？ 左右定向伸出左手 执行复杂指令按顺序摸鼻子、眼睛和耳朵阅读：朗读单字、单词和单句 找出检查者朗读的单词 执行书面命令,（四）言语障碍的护理问题,（五）言语障碍的护理措施,1、护理评估护理观察要点 语言障碍的程度和残存能力 语言障碍的类型和可以接受的方法 患者视、听能力 右利手或者左利手 患者面部表情、肢体语言、情绪反应等2、加强心理护理 关心、尊重病人 鼓励患者交流,（五）言语障碍的护理措施,3、注意沟通技巧（1）规范化手势语肢体瘫痪或听理解障碍病人除外（2）实物图片法听力障碍病人（3）文字书写法文化素质高、无书写障碍和视觉障碍病人4、加强语言功能训练5、协助生活护理,（五）言语障碍的护理措施,规范化手势语,感 觉 障 碍,（一）感觉障碍的定义,感觉障碍机体对各种形式（痛、温度、触、压、位置、震动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。,（二）感觉障碍的临床分类,刺激性症状感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常疼痛,抑制性症状完全性感觉缺失分离性感觉障碍,（三）感觉障碍的判断,末梢型周围神经型节段型传导束型交叉型单肢型偏身型,（四）感觉障碍的护理问题,感知改变,（五）感觉障碍的护理措施,护理观察生活护理安全护理知觉训练心理护理,瘫 痪,（一）瘫痪的定义,瘫痪是指肢体肌力下降而出现的运动障碍，是随意运动功能的减低或丧失（上下运动神经元的神经传导通路受损）。,（二）瘫痪的临床分类,根据瘫痪性质 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪根据瘫痪部位 单瘫 偏瘫 交叉性瘫痪 截瘫 四肢瘫 局限性瘫痪,（二）瘫痪的临床分类,（三）瘫痪的判断,1、肌肉容积2、肌张力3、肌力 受试者主动运动时肌肉产生的收缩力,（三）瘫痪的判断,肌力分级 05级的6级肌力记录法0级 肌肉无任何收缩现象（完全瘫痪）1级 肌肉可轻微收缩，但不能活动关节，仅在触摸肌肉 时感觉到2级 肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力， 肢体不能抬离床面3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级 能做对抗阻力的活动，但较正常差5级 正常肌力,（三）瘫痪的判断,检查肌力时应左右对比不同个体肌肉力量的强弱差别较大，两侧对比较为客观有利于发现程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退在肢体肌力的左右对比时应考虑右利或左利的影响两侧肢体（特别是上肢）肌力强弱存在正常差异,（四）瘫痪的护理问题,1、躯体移动障碍2、有废用综合症的危险3、自理能力缺陷4、压疮5、跌倒、坠床6、抑郁,（五）瘫痪的护理措施,1、心理支持2、生活护理3、保持肢体功能位4、加强安全护理5、预防皮肤损伤6、肢体功能训练7、预防深静脉血栓,护理观察要点,护理观察要点,完全瘫痪或不完全瘫痪注意有无损伤，步行状况？范围（单瘫、偏瘫、交叉瘫、截瘫？）注意有无伴随症状？并发症？注意对日常生活影响？活动的安全性？注意因瘫痪而带来的危险是否因运动障碍产生焦虑或抑郁患者及家属对于瘫痪的反应和期待,案 例 分 析,病人刘某，双眼紧闭，拍打肩膀未苏醒，经压眶刺激后病人睁开眼睛。回答问题含混不清，刺激停止后马上入睡。在为患者试体温时，发现他抬起