第四章重症监护(ICU)PPT课件.ppt

ICU 1 ICU概述 1970年 美国危重病医学学会 Societyofcriticalcaremedicine 加强医疗单位 intensivecareunit ICU 是危重病医学的临床基地 是医院中危重患者集中治疗的场所 我国ICU建立于80年代初 1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会 2 ICU发展史 ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理1952年夏 丹麦哥本哈根脊灰流行 造成延髓性呼吸麻痹 多死于呼吸衰竭 病人被集中 通过气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气 使死亡率显著下降 治疗效果的改善 使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性 50年代初 英国建立呼吸重症监护治疗病房 RICU 美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人 50年代 体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立提供了客观需要 3 ICU的分类 综合性ICU generalICU 专科ICUSICU外科ICU surgicalICU CCU 冠心病ICU coronaryheartdiseasecareunit RCU 呼吸系统疾病ICU respiratorydiseasecareunit ECU 急诊ICU emergencycareunit PICU 儿科ICU pediatricICU 心肺重症监护治疗病房 CPICU 心脏外科重症监护治疗病房 CSICU 神经外科重症监护治疗病房 NSICU 危重肾病重症监护治疗病房 UICU 婴幼儿重症监护治疗病房 IICU 4 ICU设置及仪器设备 500张床以下的综合性医院应设综合性ICUICU床位占总床位的1 2 发达国家达5 10 一个ICU8 12张床每张床占地不小于20平米 以25平米为宜床位间隔大于1 5cm 床头留60cm空隙 病床配有脚轮及制动装置 每张床的天花板上设有天轨 其上有可以自由移动的吊液装置及围帐 温度24 1 5 相对湿度50 60 5 中心ICU病房 6 ICU设备 监测设备 多功能生命体征监测仪 呼吸功能监测仪 心脏血流动力学监测仪 脉搏血氧饱和度仪 血气分析仪 心电图机 监护仪器按系统或器官功能参数分门排列 左列显示功能参数 右列为治疗参数 治疗设备 呼吸机 除颤器 输液泵 注射泵 起搏器 主动脉内球囊反搏器 血液净化仪 麻醉机 中心供氧 中心吸引装置 体外膜式肺氧合 ECMO 装 7 监护仪 心功能监测系统 8 心电图机 9 便携式血气电解质肾功检验仪 10 铁肺 重症监护病房的最早尝试 11 呼吸机 12 除颤器 13 自体 2000型血液回收系统 新一代便携式 自体 3000P型血液回收机 14 制氧机 血氧饱和仪 15 ICU人员结构及护士要求 ICU主任ICU主治医师1 2名ICU住院医师2 4名ICU医生与病人之比为1 2 1 ICU护士长1 2名ICU护士与床位为3 4 1 ICU护士与病人为2 3 l ICU护士要求 具有多学科医疗护理及急救基础知识 掌握疾病的病理生理过程 掌握各种监护仪的使用 管理 监测参数及图像分析 16 ICU护士的能力 有效地获取知识的能力敏锐精细的观察力 运用仪器设备 视 触 听 嗅 突出应变能力非语言交流能力情绪的调节与自控能力ICU护士应以良好的服务态度 严谨的工作作风 熟练的技巧 使病人感到亲切宽慰 安全舒适 17 ICU基本功能 有心肺复苏能力有呼吸道管理及氧疗能力有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力有紧急心脏临时起搏能力有对检验结果做出快速反应的能力有对各脏器功能长时间的支持能力有进行全肠道外静脉营养支持的能力能熟练地掌握各种监测技术及操作技术转送病人有生命支持的能力 18 ICU收治对象 创伤 休克 感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗 心律失常 心衰 不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病 甲状腺 肾上腺 胰腺 垂体 大出血 昏迷 抽搐 呼衰需支持者器官移植后监测 19 ICU的管理及守则 急救装备和措施应常备不懈监测参数定时观察 记录 储存 提取 分析 综合和判断报警信号就是呼救 必须立即检查用机械通气时 护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时 要密观滴速并及时调整 滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰 确切 负责人应每日查房2 3次严格执行无菌操作和隔离制度 肾透 气管切开 明显感染 免疫抑制病人 须住单间 护士应穿有色工作服适当的空气净化 ICU工作人员 要经常做鼻拭子培养洗手盆每周应用氢氧化钠球97 5 及福尔马林处理两次 各种鲜花不应拿入清洁区 病人只能通过玻璃窗观赏 安静舒适的环境 20 重症病人的监测和护理 血流动力学的监测和护理 呼吸功能的监测 其他系统及脏器功能的监测 21 血流动力学的监测和护理 无创如心电图 无创动脉压监测 NIBP 有创如中心静脉压 漂浮导管适应症 各科危重患者 创伤 休克 呼衰和心血管疾病以及心胸 脑外科 较大而复杂手术 Hemodynamicmonitoring 22 心率 heartrate HR 正常值60 100次 分心率监测临床意义判断心输出量 CO CO 每搏输出量 SV HR 50 HR 160 求算休克指数 HR SBp正常0 5 指数为1表示失血20 30 指数大于1表示失血30 50 估计心肌耗氧 MVO2 MVO2与HR成正比 HR与收缩压 SBp 的乘积 Rpp 反映心肌耗氧 Rpp HR SBp 正常 1200 大于1200表示心肌耗氧增加 23 动脉压 arterialbloodpresssure Bp 影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁弹性 血液粘滞度 测量方法无创性血压监测 袖带测压 自动无创测压 NIBP 无创伤可重复 操作简便容易掌握 适应症广 自动化监测 袖带测平均动脉压较准确 但不能连续 动脉穿刺插管直接测压平均动脉压 meanarterialpresssure MAP 是指心动周期的平均血压 能评估左室泵功能 器官和组织血流 正常值8 13 3kPa MAP DBp 1 3 SBp DBp CO SVR 24 中心静脉压 centralvenouspressure CVP CVP胸腔内上 下腔静脉或右心房内的压力 是评估血容量 右心前负荷及右心功能的重要指标 正常值为5 12cmH2O CVP过低为血容量不足或静脉回流受阻 CVP过高为输入液体过多或心功能不全 适应症 各类大中手术 尤心胸颅脑手术 各种休克 脱水 失血和血容量不足 心力衰竭 大量静脉输血 输液或静脉高能量营养 25 26 27 CVP注意事项 注意事项 判断导管插入上 上腔静脉或右房无误 玻璃管零点对第4肋间右心房水平 确保管道内无凝血 空气 管道无扭曲 测压时确保静脉内导管通畅无阻 加强管理 严格无菌操作 影响因素 病理 神经 药物 麻醉插管和机械通气 其它如缺氧等 并发症 感染 出血和血肿 其它血气胸 血气栓等 28 漂浮导管应用 1970年发明Swan Ganz多腔 2 5 肺动脉导管 Swan Ganz导管用聚氯乙烯材料推压而成 不透X线 成人有5F 6F 7F 7 5F 全长110cm 每10cm有黑色环形标记 儿童有4F和5F 全长60cm 四腔Swan Ganz导管 端孔为主腔开口用于监测肺动脉压和采集血标本 距管端30cm处有一侧孔 用于监测右房压 CVP CO和输液 热敏计位于距管端4cm处 用于感知热阻抗的变化 尾端与计算机相连 端孔1 2mm处有一气囊与尾端的注射器相连可注入气体 1 25 1 5ml 29 Swan Ganz原理 心室舒张末期 主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭 而二尖瓣开放形成液流内腔 心室舒张末压 LVDEP 肺动脉舒张压 PADP 肺小动脉楔压 PAWP 肺毛细血管楔压 PCWP 临床意义估价左右心室功能区别心源性和非心源性肺水肿指导治疗选择最佳PEEP确定漂浮导管位置 30 肺动脉楔压 pulmonaryaorticwedgepressure PAWP 正常值为0 8 1 6kPa 可判定左心室功能 反映血容量是否充足 2 4kPa 左心功能不全 急性心源性肺水肿 2 4kPa 急性肺损伤 ARDS 肺毛细血管楔压 PCWP 正常值0 67 1 87kPa 反映左心房平均压及左心室舒张末期压 0 8kPa 体循环血容量不足 2 4kPa 即将或已出现肺淤血 4kPa 肺水肿 平均肺动脉压 meanpulmonaryarterialpresssure MPAP 正常值1 47 2 0kPa MPAP升高见于肺血流量增加 肺血管阻力升高 二尖瓣狭窄 左心功不全 MPAP降低见于肺动脉瓣狭窄 31 Swan Ganz导管适应证 ARDS左心衰循环功能不稳定急性心肌梗塞区分心源性和非心源性肺水肿心血管手术肺栓塞严重创伤 各类休克 嗜铬细胞瘤等 32 Swan Ganz导管的置入 临床大多选择右侧颈内静脉置入 术者左手食指与中指触摸到颈动脉表面 并将其推向内侧 使之离开胸锁乳突肌前缘 在其前缘的中点食指与中指之间与额平面呈30 45度角进针 待穿刺针进入皮肤抽到静脉血后证明穿刺成功 放入引导钢丝拨出穿刺针 以钢丝引导方向 利用扩张器将外鞘管置入颈内静脉中 置入心导管 使导管以小距离快速进入心腔 33 床边盲目置管 就是通过导管在某一心脏内的压力波形来间接判断其位置所在 需同步心电图监测 波形变化依次为右房 右室 肺动脉和肺毛压 漂浮导管测得右房 右室 肺动脉及肺毛细血管楔压 34 Swan Ganz导管并发症 心律失常气囊破裂肺梗塞肺动脉破裂和出血导管打结血栓形成心包填塞感染 35 Swan Ganz导管注意 置入导管时操作宜轻柔 注意观察压力波形 随时调整位置气囊应缓慢充气 测完后尽量放空气囊成人用10ml室温盐水 小儿用0 15ml kg室温盐水宜在呼吸周期的间隙进行 呼气终末 测定前停止快速静脉输液注意观察热稀释曲线的形态 以便及时发现肺动脉基础温度的波动或心内 外分流的存在 36 心输出量 cardiacoutput CO 正常值4 8L min 指每分钟心脏的射血量 反映左心功能 CO降低见于回心血量减少 心脏流出道阻力增加 心肌收缩力减弱 经Swan Ganz导管热稀释法测定心排血量 脉动脉与右心房的血液温度差值与时间 流量有关 据此即可计算出心排出量 心功能曲线 37 Hemodynamicmonitoring 每搏排出量 strokevolume SV 指一次心搏由一侧心室射出的血量 成年人安静 平卧时为60 90ml SV与心肌收缩力 心脏前负荷 后负荷有关 心脏指数 CI 正常值2 8 4 2L min m2 CI 2 5提示心衰 CI 1 8为心源性休克 体循环阻力指数 systemvascularresistanceindex SVRI 体循环阻力 SVR 表示心室射血期作用于心室肌的负荷 是监测左心室后负荷的指标 是指每平方米体表面积的SVR 正常值为1760 2600dyne sec cm5 m2 肺循环阻力指数 pulmonaryvascularresistanceindex PVRI 肺循环阻力 PVR 是监测右心室后负荷的指标 正常值为45 225dyne sec cm5 m2 38 Hemodynamicmonitoring 左心室做功指数 leftventricularstrokeworkindex LVSWI 是左心室收缩功能的反映 正常值为44 68g m m2 右心室做功指数 rightventricularstrokeworkindex RVSWI 是右心室收缩功能的反映 正常值为4 8g m m2 氧输出 deferentoxygen DO2 指单位时间内由左心室输送到全身组织氧的总量 DO2 CI 动脉血氧含量 CaO2 正常值520 720ml min m2 氧耗量 VO2 指机体实际的氧消耗量 正常值100 1800ml min m2 氧摄取率 O2ext 是氧输出与氧耗量之比 与组织氧需求有关 正常值为22 32 39 心电图Electrocardiogram ECG 应用范围 心脏病人心脏或非心脏手术各类休克 心律失常心力衰竭 心绞痛心肌梗塞 心肌病预激综合征 病窦综合征严重电解质紊乱 COPD呼吸衰竭 40 ECG临床意义 及时发现和识别心律失常心肌缺血或心肌梗塞监测电解质改变观察起搏器的功能 DP 2 0型手持式心电图分析仪 三导联 41 ECG监测的方法 心电监护系统动态心电监测 Holter 遥测心电监护系统心电导联连接及其选择 42 血流动力学监测静脉置管的护理 心理护理防止感染 严格无菌操作 导管进皮点每天消毒 更换无菌敷料 保持管腔通畅 各连接处紧密固定 防止出血和漏气 CVP导管 每天更换输液管道 记出入量 不用于输血 抽血 肺动脉漂浮导管 严防空气进入 经常检查肢体末稍循环 测压后记录体温 脉搏 血压及呼吸 拔管后的护理 局部加压固定敷料覆盖 必要时小沙袋压迫 拔管后观察局部有无渗血有肢体肿胀 43 呼吸功能的监测 床旁观察既简单又实用 一般观察 意识状态 有无兴奋 嗜睡 昏迷等 皮肤粘膜和甲床 有无苍白 紫绀 皮肤多汗等 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律是否规整 有无呼气或吸气性呼吸困难 呼吸音 胸部X线 简易测定法 屏气试验吹气试验胸围差测定法 44 呼吸运动的观察 呼吸频率 RR 正常成人RR为10 18次 分每分钟肺泡通气量 MV 潮气量 VT 死腔量 VD RR异常呼吸类型哮喘性呼吸 紧促式呼吸深浅不规则呼吸 叹息式呼吸蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸点头式呼吸 潮式呼吸 45 呼吸功能测定 肺容量测定潮气量 tidalvolume VT 补吸气量 inspiratoryreservevolume IRV 深吸气量 inspiratorycapacity IC 补呼气量 expiratoryreservevolume ERV 残气量 residualvolume RV 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 肺活量 vitalcapacity VC 肺总量 totallungcapacity TLC 46 潮气量 tidalvolume VT 指平静呼或吸的气体量 成人约400 500ml 5 7ml kg 用呼气流量表或呼吸监测仪测定 VT 中枢神经疾病或酸血症致过度通气 VT 间质性肺炎 肺纤维化 肺梗塞 肺瘀血 47 肺活量 vitalcapacity VC 指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量 主要用于判断肺和胸廓的膨胀度 用呼气流量表 呼吸监测仪或肺活量计测定 正常值30 70ml kg 15ml kg为气管插管或呼吸机指征 15ml kg为撤掉呼吸机指标 48 肺通气量 VA 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量 或称有效通气量 功能残气量 functionalresidualcapacity FRC 是平静呼气后肺内所残留的气量 FRC减补呼气量即为残气量 可衡量肺泡是否过度通气 49 通气功能测定 每分通气量 minuteventilation MV 正常值 男6 6L min 女4 2L min每分钟肺泡通气量 alveolarventilation VA VA VT VD RR 正常值70ml s最大通气量 maximalventilationvolume MVV 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量 正常成年男性104L 女性82 5L 时间肺活量 TVC 也称用力呼气量 FEV 或用力肺活量 FVC 死腔通气量 volmneofdeadspace VD VD VT正常值0 2 0 35 VD VT增加 肺泡通气 血流比率失调 无效通气量增加 50 脉搏血氧饱和度 SpO2 第5生命体征 是通过脉搏血氧监测仪 POM 利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量 间接测得SpO2 SpO2监测的影响因素正常值96 100 正铁血红蛋白 MetHb 与碳氧血红蛋白 COHb 愈高其SpO2测值愈低 体温因素 低体温致SpO2降低 低血压肢端末梢循环不良 当 50mmHg SpO2下降 测定部位 测定部位其皮肤组织愈厚 精确度愈低 皮肤色素 色素沉着 指甲染料SpO2偏低 血管收缩剂 使SpO2测值下降 51 呼气末C02监测 expiratoryC02monitoring PETC02主要根据红外线原理 质谱原理 拉曼散射原理和图 声分光原理而设计 主要测定呼气末二氧化碳 呼气末二氧化碳浓度 EtC02 呼出气二氧化碳浓度在呼气末最高 接近肺泡气水平 约3 5 5 其与PaC02的相关性良好 可据此间接估计PaC02 52 体温监测 正常体温口腔舌下36 3 37 2 腋窝温度36 37 直肠温度36 37 5 测温部位 直肠 食管 鼻咽 耳膜 口腔 腋下皮肤与中心温度差 正常温差小于2 平均皮肤温度常测大腿内侧 发热分类 口腔温度 低热37 4 38 中等高热38 39 高热39 40 41 超高热40 以上 41 以上 53 脑功能监测 颅内压监测方法 脑室内测压 硬膜外测压 腰穿测压 纤维光导测压适应症 进行性颅内压 颅脑手术后 PEEP病人影响因素 PaCO2 PaO2 气管插管 咳嗽 喷涕 体温 血压 颈静脉受压脑电图脑血流图脑电阻 REG 检查 Doppler血流测定 54 肾功能的监测 尿量 尿比重 尿常规及血 尿生化指标 肾小管功能检测肾浓缩 稀释试验酚红排泄率 PSP 15min 25 2h 55 尿 血渗透压比值肾小球功能检测肾小球滤过率 GFR 血浆肌酐 SCR 正常值83 177 mol L 1 2mg dl 血尿素氮 BUN 正常值2 9 6 4mmol L 8 20mg dl 内生肌酐清除率 正常100 148L 24h 80 100ml min 55 胃肠功能的监测和支持 胃肠功能测定仪胃肠测压仪食管24hPH监测仪胃电图胃动素 motilin MTL 胃肠通过时间测定肠粘膜PH值监测 56 肝功能的监测和支持 有黄疸一般检测 血清胆红素 尿胆红素 尿中尿胆素原 粪内尿胆素原 血清ALP及7 GT活性 脂蛋白 X测定 溶血性黄疸 网织红细胞计数和红细胞脆性试验 肝细胞性或阻塞性黄疸 钡餐 血清总蛋白及白 球比例 血清蛋白电泳 凝血酶原 肝细胞受损检测 空腹血糖 血氨 转氨酶 无黄疸磺溴酞钠潴留试验 尿内胆红素定量试验 空腹血糖 血氨 血清转氨酶测定等 57 常用血气分析指标 pH 7 35 7 45PaO2 12 13 3kPa 90 100mmHg PaCO2 4 7 6kPa 35 45mmHg SaO2 SAT 正常值96 100 CaO2 动脉血O2含量 正常值16 20ml dl实际HCO 3 AB 和标准HCO 3 SB 22 27mmol L 24 AB SB 呼酸AB SB 呼碱 AB SB正常 两者均增加 失代偿性代碱 两者均降低 失代偿性代酸碱剩余 BE 3 3mmol L缓冲液 BB 包括HCO 3和P r 正常值45 55mmol L 血浆阴离子间隙 AGp 正常值7 16mmol LTCO2 CO2总量 正常值28 353mmol L 58 氧治疗 氧治疗是通过吸入不同浓度的氧 使吸入氧浓度 F1O2 和肺泡气的氧分压 PAO2 升高 以升高动脉血氧分压 PaO2 达到缓解或纠正低氧血症的目的 适应症 低氧血症 PaO2 8kPa 60mmHg 慢阻肺 COPD PaO2 6 67kPa 50mmHg 心排出量减少 急性心肌梗死 贫血 CO中毒 血红蛋白 氧饱和度动力学的急性紊乱 休克 59 氧治疗 氧疗方法 高流量系统 如文图里 Venturi 面罩 F1O2稳定 低流量系统 如鼻导管吸氧 面罩吸氧 带贮气囊面罩吸氧等 F1O2不稳定 氧疗护理 加强监测 预防交叉感染 湿化吸入气