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2020 3 24 子宫内膜异位症与子宫腺肌症 Endometriosisandadenomyosis 定义 definition 子宫内膜异位症 endometriosis EM 是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位 简称内异症 盆腔子宫内膜异位症 异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面 子宫腺肌病 adenomyosis 子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层 2020 3 24 2020 3 24 第一节子宫内膜异位症 Endometriosis EMT 2020 3 24 育龄期是高发年龄发病率10 15 其中76 在25 45岁慢性盆腔痛 痛经患者中发病率20 90 25 35 不孕患者与本病有关5 15 妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在 发病率 incidencerate 妇科常见疾病 发生部位 异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带 76 子宫直肠陷凹 70 卵巢 55 2 卵巢 宫骶韧带最常见 2020 3 24 病因学研究 EMs的激素依赖性 发病机制尚未完全阐明 主要有以下学说 种植学说体腔上皮化生学说诱导学说 2020 3 24 种植学说 1921年Sampson最早提出经血逆流学说经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流经输卵管进入盆腔 种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜并在该处继续生长 蔓延 形成盆腔内异症 病因学研究 2020 3 24 内膜种植学说已为人们所公认多数临床和实验资料均支持这一学说经血逆流 可见于70 90 女性 腹腔液中可见活性子宫内膜经血排出受阻 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄医源性内膜种植 剖宫产切口及会阴切口内异症病灶动物实验 成功建立内异症病灶 病因学研究 2020 3 24 病因学研究 种植学说 淋巴及静脉播散途径子宫内膜可通过淋巴或静脉播散盆腔淋巴管 淋巴结和盆腔静脉中可见子宫内膜组织远离盆腔的器官 如肺 四肢皮肤 肌肉等发生内异症 可能就是内膜通过血行和淋巴播散的结果具体机制不明 2020 3 24 病因学研究 诱导学说体腔上皮化生学说的延伸在兔动物实验中已证实 而在人类尚无证据未分化的腹膜组织在内源性生物化学因素诱导下 可发展成为子宫内膜组织种植的内膜可以释放化学物质诱导未分化的间充质形成子宫内膜异位组织 2020 3 24 病因学研究 遗传学因素本病具有一定的家族聚集性某些患者的发病可能与遗传有关 2020 3 24 病因学研究 免疫因素免疫细胞的细胞毒作用减弱 不能有效清除异位内膜免疫活性细胞释放IL 6 EGF FGF 促进异位内膜存活 增殖 局部纤维增生 粘连 细胞粘附分子异常表达具有自身免疫性疾病特征 与SLE 黑色素瘤及某些HLA抗原有关 2020 3 24 病因学研究 其他因素血管生成 患者腹腔液中VEGF等血管生长因子增多内膜芳香化酶mRNA和细胞色素P450蛋白的表达增高 型17 羟类固醇脱氢酶表达下降异位内膜凋亡总是低于在位内膜内异症患者中腹膜炎发生率较高 2020 3 24 基本病理变化 异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血 导致周围纤维组织增生和囊肿 粘连形成 在病变区出现紫褐色斑点或小泡 最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块80 累及一侧卵巢 50 累及双侧卵巢异位子宫内膜依激素的变化 周期性出血病灶周围纤维组织增生 粘连 形成瘢痕或囊肿 子宫直肠陷凹变浅 消失 紫蓝色结节 宫骶韧带 直肠子宫陷凹 子宫后壁下段 2020 3 24 好发部位 病理变化 续 2020 3 24 常见盆腔内异症分类 卵巢最易被异位内膜侵犯微小病灶型 早期病灶 浅表皮层的微小病灶典型病灶型 皮质内的囊肿型病灶宫骶韧带 直肠子宫陷凹 子宫后壁病变早期 局部散在紫褐色出血点或颗粒状结节典型病灶 子宫后壁与直肠前壁粘连 直肠子宫陷凹变浅甚至消失 卵巢巧克力囊肿 异位内膜逐渐长入卵巢皮质内 反复周期性出血形成单个或多个囊肿 内含暗褐色粘稠陈旧血样液体 状似巧克力 故称之为卵巢巧克力囊肿 卵巢与周边组织广泛而紧密地粘连 固定在盆腔内直径多5 6cm 有时可 20cm约50 累及双侧卵巢 2020 3 24 2020 3 24 盆腔腹膜无色素沉着型 早期病变色素沉着型 典型的紫蓝色或黑色异位结节输卵管及宫颈暗红色 紫蓝色斑点或结节其他部位阑尾 膀胱 直肠 紫蓝色或红棕色点 片状病损会阴及腹壁疤痕处 圆形结节 可见典型紫蓝色或陈旧出血病灶 常见盆腔内异症分类 病变形态多样性 2020 3 24 典型或微小的腹膜子宫内膜异位病灶 20 A 典型的黑色皱缩病变伴有血管增生及橘红色囊泡B 红色息肉样病灶伴血管增生 Novak妇科学第15版 JonathanS Berek主编 第518页 卵巢子宫内膜异位症 A 浅表卵巢子宫内膜异位症B 浅表卵巢子宫内膜异位症及子宫内膜异位囊肿在粘连分解术前的腹腔镜下所见C 腹腔镜下子宫及右卵巢的黑红色子宫内膜异位囊肿D E 卵巢子宫内膜异位囊肿剔除术 Novak妇科学第15版 JonathanS Berek主编 第519 521页 腹腔镜下直肠子宫陷凹子宫内膜异位病灶切除术 A 盆腔广泛子宫内膜异位症及右侧宫骶韧带深部子宫内膜异位结节 伴有粘连B 在直肠与宫骶韧带间的致密粘连中仍有深部子宫异位结节C CO2激光切除深部结节后直肠子宫陷凹的形态 Novak妇科学第15版 JonathanS Berek主编 第522 523页 内异症病灶的特点 23 病变广泛 形态多样 具侵袭和复发性 内异症病灶的特点 内异症病灶的特点 镜下 子宫内膜腺体内膜间质细胞 找到少量即可确诊出血 红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变 但往往仅见增生期内膜 2020 3 24 病灶中可见 恶变 异位内膜极少发生恶变 发生率低于1 生物学行为的特点 浸润性种植生长 对周围组织的破坏 远处转移和易复发恶变病因不明确恶变诊断标准在同一卵巢中内异症和癌并存 内异症和癌的组织学关系相类似 除外转移性恶性肿瘤 有良性内异症向恶性组织过渡的组织形态透明细胞癌和子宫内膜样癌 临床表现 clinicalfindings 1 症状Pain 疼痛Infertility 不孕Paramenia 月经失调Othersymptom其它症状 2020 3 24 临床表现 下腹痛和痛经 继发性痛经 进行性加重性交痛疼痛部位 下腹 腰骶及盆腔中部痛经不是内异症诊断的必需症状 29 临床表现 不孕 盆腔微环境改变影响精卵结合及运送免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良卵巢 输卵管周围粘连影响受精卵运输 30 临床表现 性交不适 多见于直肠子宫陷凹有异位病灶 或因局部粘连使子宫后倾固定者性交时碰撞或子宫收缩上提而引起疼痛一般为深部性交痛 月经来潮前性交痛最明显 31 临床表现 月经异常 发生率 15 30 经量增多 经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血可能与卵巢实质病变 无排卵 黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关 32 临床表现 其他症状 肠道内异病灶 大便困难膀胱内异病灶 血尿输尿管异位病灶 破裂手术瘢痕异位病灶 伤口瘢痕周期性疼痛 增大 33 2 体征 子宫后倾 活动受限 固定 宫骶韧带 子宫后壁痛性结节 盆腔包块 卵巢巧克力囊肿外阴 阴道 宫颈紫蓝色或暗红色结节腹壁瘢痕 会阴侧切等经期肿大的结节 2020 3 24 临床表现 续 3 辅助检查 1 B型超声检查 2 CA125值测定 35kIU L3 抗子宫内膜抗体 EMAb 测定 4 腹腔镜检查 是目前诊断子宫内膜异位症的金标准5 病理检查 明确病灶性质 2020 3 24 诊断 Diagnosis 临床表现育龄女性有继发性痛经进行性加重 月经紊乱 不孕或慢性盆腔痛盆腔检查盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节以上两点即可初步诊断为子宫内膜异位症 36 诊断 Diagnosis 影像学检查B型超声检查 CT MRICA125敏感性和特异性腹腔镜检查可见盆腔病灶和病灶的活组织病理检查是确诊的依据但阴性的病理学检查结果并不能排除内异症的诊断 37 鉴别诊断 1 卵巢恶性肿瘤2 盆腔炎性包块3 子宫腺肌病4 输卵管妊娠破裂 与卵巢异位囊肿破裂鉴别 后者疼痛多发生在月经期前后或经期 2020 3 24 子宫内膜异位症恶变 发生率0 7 1 0 卵巢子宫内膜样癌和卵巢透明细胞癌 卵巢异位囊肿 10cm或明显增大趋势 绝经后又复发 疼痛节律改变 血清CA125过高 200kIU L 影像学检查发现囊肿内有实质性或乳头状结构等 2020 3 24 临床分期 1985年美国生殖学会 AFS 分期法 期 微型 1 5分 期 轻型 6 15分 期 中型 16 40分 期 重型 40分 2020 3 24 临床分期 ASRM修正子宫内膜异位症分期法 1997 腹腔镜下或剖腹探查手术分期重点 详细观察异位内膜的部位 数目 大小 粘连程度 41 治疗 根据患者年龄 症状 病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻 随访 期待疗法有生育要求 药物 保留生育功能手术年轻重度 保留卵巢功能手术 症状和病变均严重 根治性手术 2020 3 24 个体化 1 随访观察 适应症 盆腔病变不严重 无症状或症状轻微者 年轻要求生育者 促使尽早受孕 轻微痛经 前列腺素合成酶抑制剂 随访 每半年一次 并作妇科检查 2020 3 24 治疗 续 2 药物治疗 禁忌症 盆腔包块较大而性质不明肝功能异常机制 性激素抑制排卵 较长时间闭经 痛经缓解 异位内膜萎缩退化 坏死吸收 2020 3 24 治疗 续 药物种类 1 口服避孕药 适用于轻度痛经患者2 单一孕激素3 达那唑 danazol 4 孕三烯酮 gestrinone 5 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH a 2020 3 24 治疗 续 1 口服避孕药 假孕疗法 连续服用 9个月 高剂量雌 孕激素 避孕药 造成类似妊娠的人工闭经 内膜萎缩 缓解痛经 减少经量轻度痛经 暂无生育要求者口服避孕药l qd 6 12月 2020 3 24 药物治疗 续 2 高效孕激素 使子宫内膜脱落和萎缩晚期无生育要求有手术禁忌证者 常用甲羟孕酮20 40mg d 连续6个月若出现点滴出血 可加服7日妊马雌酮0 625mg d以抑制突破性出血 一般停药数月后月经恢复 痛经缓解 2020 3 24 药物治疗 续 3 达那唑 17a 乙炔睾酮衍生物 抑制GnRH 卵巢激素 内膜萎缩闭经 故称假绝经疗法 适应症 轻 中度 痛经明显 要求生育用法 月经第1天开始 200 800mg d 连服6 9个月 停药后4 6周恢复月经 月经恢复正常2次后再考虑受孕 副反应 男性化体征 肝功能损害者不用 2020 3 24 药物治疗 续 4 孕三烯酮 又名内美通 19 去甲睾酮的衍生物有抗孕激素和抗雌激素作用 治疗内膜异位症的疗效和副反应与达那唑相同 用法 每周2次 每次2 5mg 月经第一日开始 连续服药6个月 复发率 12 17 2020 3 24 药物治疗 续 5 促性腺激素释放激素类似物 长期连续使用 垂体受体被耗尽 卵巢激素 绝经 称为 药物性卵巢切除 疗效与达那唑相近 可缓解痛经 副反应 雌激素过低症状和骨质丢失 用药3个月以上 给予 反加疗法 add backtherapy 维持E2 20 60pg ml 2020 3 24 药物治疗 续 3 手术治疗 手术指征 附件包块 疼痛 不孕手术方法 经腹手术腹腔镜手术手术方式 保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术 2020 3 24 治疗 续 4 药物与手术联合治疗 手术前用药 用2 3月使异位灶缩小 软化术后用药 用药2 3月使残留异位内膜萎缩减轻疼痛或推迟疼痛的复发 2020 3 24 治疗 续 5 促进生育 妊娠不仅满足了年轻患者希望生育的愿望 还能延缓子宫内膜异位症的复发 药物 手术治疗后仍不能受孕者 尽早行促排卵等助孕治疗尽可能争取在手术后半年内受孕术后2年内未孕者再妊娠的机率减少 2020 3 24 治疗 续 预防 provention 1 防止经血逆流 2 避免医源性引起内异症 剖宫产术 输卵管通液 宫颈及阴道手术 人流术 2020 3 24 2020 3 24 第二节子宫腺肌病 adenomyosis 定义 definition 子宫腺肌病 adenomyosis 是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层多发生于30 50岁经产妇半数合并子宫肌瘤15 合并盆腔子宫内膜异位症 2020 3 24 病因 etiology 1 子宫肌壁创伤或慢性子宫内膜炎2 子宫内膜基底膜下缺乏黏膜下层3 高雌激素的刺激有关 2020 3 24 病理 pathology 子宫均匀增大 但很少超过12孕周大 1 弥漫型子宫腺肌病2 子宫腺肌瘤 2020 3 24 镜下 肌层内有子宫内膜腺体与间质异位内膜属基底层内膜对卵巢激素尤其是对孕激素不敏感异位腺体常处于增生期 仅偶尔见到局部区域有分泌期改变 2020 3 24 临床表现及诊断 1 30岁以上的经产妇2 进行性加剧的痛经伴经量增多 经期延长3 子宫均匀增大或有局限性结节隆起 质硬有压痛经期尤为显著4 B U 肌层中见到不规则回声增强 2020 3 24 治疗 个体化治疗 症状 年龄 是否有生育要求药物治疗 无根治性的有效药物缓解症状的药物 对于症状较轻 有生育要求及近绝经期患者可试用达那唑 孕三烯酮或GnRH a治疗手术治疗 对症状严重 无生育要求或药物治疗无效者 应行全子宫切除术 是否保留卵巢 取决于卵巢有无病变和患者年龄年轻或希望生育的子宫腺肌瘤患者 可行病灶挖除术 术后有复发风险 61 小结 子宫内膜异位症是良性病变 但具有类似恶性肿瘤的浸润 种植和复发