全髋置换假体选择

全髋关节置换的假体选择,南方医院,目前关节置换手术最大的问题是聚乙烯碎屑引起的骨溶解和手术技术失误,手术的成败关键的三个因素：生产工艺、术者、患者,选择好合适的假体不容易，且医生的选择受很多因素影响，包括术者个人的经验、骨水泥及非骨水泥假体的改进、患者骨质及骨形态、经济问题等,如何选择合适的假体,选择水泥型还是非骨水泥型假体的决定因素：患者的活动量及其年龄,对于老年人或活动能力较低的人骨水泥型或混合型对于年轻人或活动能力高的患者非骨水泥型,需要即刻稳定，即假体柄于股骨髓腔内与骨皮质之间的即刻“焊接”，否则术后大腿疼痛率较高。松动率:11年柄松动率为3%、髋臼松动率为8%（Engh, JBJS, 1997）松动的主要原因：聚乙烯碎屑,非骨水泥假体,非骨水泥假体的优点：固定不会随着时间的变化而减弱机体对聚乙烯碎屑的耐受较骨水泥型更容易翻修更容易术中操作相对更简单,非骨水泥型假体最主要的翻修的原因是聚乙烯碎屑引起的骨溶解,非骨水泥固定后的10-20年，髋臼假体松动率会突然增加，原因不明,水泥型假体,早期骨水泥假体：髋臼假体10-14年松动率为30-50%,柄5年松动率为20-30%水泥技术改进后：髋臼假体15年后的松动率为22%,假体柄的松动率为5%（Madley等, JBJS, 1997）,降低骨水泥空隙率、骨床清洗、水泥栓、中植器的应用、水泥枪等,骨水泥技术改进内容,预涂骨水泥假体,早期松动率高,骨水泥没有粘合作用，只有填充作用不同厂家生产的骨水泥性能不完全一样，使用后效果也不一样。一般认为低黏度的骨水泥较高黏度骨水泥的效果更好，真空搅拌、髓腔塞、脉冲冲洗、髓腔封口可以降低翻修的可能,水泥型柄+非骨水泥型臼 5-10年臼松动率为0%（骨水泥臼对照组为19%） (callaghan et al, 1997),混合型假体,根据股骨近端形态选择假体,A类：喇叭口型，10%，应选择假体近端较粗大的 非骨水泥假体B类：普通型，80%，适合骨水泥及非骨水泥假体C类：管型，10%，适合骨水泥假体,高度抛光面、珍珠面、粗沙面、预涂骨水泥面假体有领和无领假体柄骨水泥假体柄的几何形态多孔和粗糙面的非骨水泥假体HA预涂和非预涂的假体骨干固定、高位骨干固定、骨骺部位固定的假体柄SL taper、圆柱形、解剖型假体柄假体负重面材料,需要做的选择,高度抛光面、珍珠面、粗沙面、预涂骨水泥面假体有领和无领假体柄骨水泥假体柄的几何形态多孔和粗糙面的非骨水泥假体HA预涂和非预涂的假体骨干固定、高位骨干固定、骨骺部位固定的假体柄SL taper、圆柱形、解剖型假体柄假体负重面材料,需要做的选择,高度抛光面、珍珠面、粗沙面、预涂骨水泥面假体有领和无领假体柄骨水泥假体柄的几何形态多孔和粗糙面的非骨水泥假体HA预涂和非预涂的假体骨干固定、高位骨干固定、骨骺部位固定的假体柄SL taper、圆柱形、解剖型假体柄假体负重面材料,需要做的选择,骨水泥假体在水泥内会下沉（前2年约1MM），有利于假体的二次稳定，假体于髓腔内的下沉趋势可以将剪切应力及旋转应力转变成为压应力，使得力量分布均匀，增加假体的稳定性,骨水泥假体,假体柄的粗糙度增加将导致水泥与假体之间的空隙增加，从而产生应力集中。如果骨水泥技术不过关，粗糙的假体面将影响使用寿命，（水泥技术过关时影响不大）,有领还是无领骨水泥假体?,预涂骨水泥假体？因为早期翻修率高已经退出市场,有领还是无领?,非骨水泥假体柄的选择,HA 喷涂还是没有喷涂?,粗砂面还是多孔面?,?,骨干固定？干骺端固定？高位骨干固定？SL taper 还是解剖型假体柄？,假体柄非骨水泥固定：最常见的问题是术后大腿疼痛,术后大腿疼痛的原因：假体柄在髓腔内不稳定,SL Taper stems 能将假体和宿主骨之间的剪切应力转换成为压应力，使得假体更稳定,假体负重面的选择,金属对聚乙烯：磨损160m/年陶瓷对聚乙烯：磨损34m/年金属对金属：磨损35m/年陶瓷对陶瓷：磨损35m/年,关节负重面的磨损,金属离子问题,金属对金属的假体负重面可使得体内金属离子浓度明显升高，局部可导致骨溶解，其长期的负面影响不详（尽管还没有发现问题）,金属对金属主要的问题金属过敏，金属致癌？优点：骨质溶解发生率低（头柄不可分时，股骨矩部位溶解发生率1%，头柄可分时9%）年磨损只有35m,陶瓷-陶瓷负重面,优点：没有发现骨溶解问题 (Hamadouche et al. 2002)缺点：价格昂贵，使用不当会碎裂（碎裂几率为1.5/10000，对比：断柄的几率为3/1000）,陶瓷容易碎裂，但硬度高耐磨性好,初次手术后,术后3月,翻修术后,陶瓷对陶瓷：固定可靠时骨质无吸收现象。磨损小于5/年。而对于关节面间的异物颗粒的耐受性也最好。早期,及迟发感染率均低于聚乙烯假体，（细菌与陶瓷的黏附性低）,聚乙烯：高度交联聚乙烯的耐磨性高于普通聚乙烯。但高度交联的聚乙烯磨损产生的颗粒为0.51微米，刺激骨吸收的活性最强。与粗糙表面之间摩擦，高度交联的聚乙烯的磨损较普通聚乙烯更快。,防脱位衬的选择,防脱位衬的高边不一定放在后上方！,防脱位衬使得这台手术能完成,防脱位衬使得这台手术能完成,没有把握的情况下不要轻易使用陶瓷对陶瓷匹配的家体,表面置换或大头假体可以降低术后脱位率,表面置换失败的情况下可以直接更换大头全髋,表面置换手术的适应症,骨性关节炎患者股骨头坏死范围小于30,非骨水泥髋臼 + 最小限度的孔数，臼罩与臼衬之间良好的锁定机制，臼罩与骨床全面接触，臼衬最少6mm厚度,现在提倡使用的技术,骨水泥型假体柄，表面抛光，无级递增设计,现在提倡使用的技术,适度、均匀的水泥覆盖（2-3mm），使用现代骨水泥技术（髓腔栓、真空搅拌、随腔高压冲洗、中置器、水泥枪等）,现在提倡使用的技术,选择性使用非骨水泥型假体柄准确地恢复髋臼中心,现在提倡使用的技术,射线消毒聚乙烯假体定制假体使用水泥柄时扩髓,过时的技术,双动头髋关节以及股骨头置换手术,过时的技术,常规的髋臼螺钉固定,过时的技术,厚齿螺旋臼,过时的技术,我所喜欢选择的假体,非骨水泥髋关节假体:只要可能就使用无领、无级递增、粗砂面柄,老年人、活动量少的患者、Type C 股骨近端形态无领、高度抛光面、doubletaper wedge 柄,混合型假体,非骨水泥髋臼,压配或锐齿螺旋臼不用或尽可能少用螺钉固定,金属-聚乙烯负重面老年人或活动量少的患者,术后6年,术后6年,6年磨损0.95mm, 平均每年0.158mm,术后年月,术后年月,术后当时,贡X,女,58岁,金属on聚乙烯,磨损1450微米，平均每年248微米,陶瓷-聚乙烯负重面年轻或活动能量大的患者,梁X,男,52岁,术后1年,术后5年,平均每年25微米,骨溶解,透亮线,III级异位骨化,尤X，女，62岁。 术后6年,6年磨损0.133毫米，平均每年0.022毫米,骨质改建皮质增厚,李X,男,51岁.术后年,平均每年磨损近500微米,邓X,女46岁-术后6年,6年磨损800微米。磨损快的原因：长期从事重体力劳动,骨溶解,金属-金属负重面年轻或活动能量大的有钱的患者,陶瓷-陶瓷负重面要求更高的患者,完美的关节置换手术结果应该：25年90%的使用寿命，95%的患者对手术结果满意，假体内衬的年磨损少于60，术后25年骨溶解发生率低于25%。（Dorr LD. Metal-on-metal: All things bright and beautiful! Orthopedics. 2002;