脑血管病康复

2017/12/2,共87页,1,脑卒中的功能障碍与康复治疗,2017/12/2,共87页,2,主要功能障碍,. 运动功能障碍. 感觉障碍. 语言与吞咽功能障碍. 认知功能障碍. 心理障碍,2017/12/2,共87页,3,运动障碍主要表现,肌力-运动模式肌张力-痉挛模式异常运动-共同运动、联合反应、异常的姿势反射不自主运动-偏身舞蹈病、手足徐动症、血管性帕金森综合征（VP)步态,2017/12/2,共87页,4,周围性瘫痪 中枢性瘫痪 （量变） （质变） 0 驰缓 1 痉挛 2 联带运动 3 部分分离运动 4 分离运动 5 正常,肌肉无力,强调肌力,强调运动模式,周围性瘫痪 中枢性瘫痪 （量变） （质变） 0 驰缓 1 痉挛 2 联带运动 3 部分分离运动 4 分离运动 5 正常,周围性瘫痪 中枢性瘫痪 （量变） （质变） 0 驰缓 1 痉挛 2 联带运动 3 部分分离运动 4 分离运动 5 正常,周围性瘫痪 中枢性瘫痪 （量变） （质变） 0 驰缓 1 痉挛 2 联带运动 3 部分分离运动 4 分离运动 5 正常,周围性瘫痪 中枢性瘫痪 （量变） （质变） 0 驰缓 1 痉挛 2 联带运动 3 部分分离运动 4 分离运动 5 正常,2017/12/2,共87页,5,肌肉痉挛,.本质是一种位相性牵张反射亢进。 .中枢抑制脊髓牵张反射痉挛,2017/12/2,共87页,6,偏瘫常见痉挛模式,头：颈患侧屈，面向健侧上肢：肩胛带-后撤下沉；肩-内收、内旋； 肘-屈曲； 前臂-旋前；腕-掌 屈尺偏； 拇指-内收屈曲； 手指-屈曲躯干：患侧屈并向后方旋转骨盆：上抬并向后方旋转下肢：髋-伸展内收内旋；膝-伸展；踝-内翻跖屈；趾-屈曲内收,2017/12/2,共87页,7,共同运动-肢体异常活动,上肢,2017/12/2,共87页,8,下肢,共同运动,2017/12/2,共87页,9,联合反应-反射性肌张力增高,2017/12/2,共87页,10,姿势反射,非对称性紧张性颈反射(ATNR)对称性紧张性颈反射(STNR)紧张性迷路反射(TLR),2017/12/2,共87页,11,脑卒中的继发障碍,肩-手综合征肩痛及肩关节半脱位关节挛缩深静脉血栓形成骨质疏松症直立性低血压二便障碍,2017/12/2,共87页,12,肩-手综合征（SHS）,又称反射性交感神经性营养障碍发病后1-3个月突然出现患手及肩痛，患手肿，手运动功能受限。发生机制：颈交感神经功能障碍学说肩手泵功能障碍学说腕关节异常屈曲腕关节过度伸展静脉输液患手外伤,2017/12/2,共87页,13,诊断要点：患者有神经系统疾病单侧肩手痛，皮肤潮红，皮温上升手肿胀手指屈曲受限局部无外伤、感染的证据，也无周围血管病的证据,2017/12/2,共87页,14,肩-手综合征的治疗,早期应注意患者上肢及手的正确摆放，活动时注意腕关节的保护，避免腕关节处于过度掌屈位，影响手部静脉回流造成水肿被动及主动关节活动向心性缠绕压迫手指冰水浸泡法：冰水比为2：1。冷水-温水交替浸泡法：先温水（40度，10分钟），再冷水（10度，20分钟）皮质激素类口服治疗：强地松30mgQd，5-7天后，逐渐递减,2017/12/2,共87页,15,肩关节半脱位,肌张力弛缓阶段布氏分期I，II发生临床表现： 肩胛带下沉伴方肩畸形翼状肩胛从后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明显并且比另一侧低。 冈上肌、冈下肌及三角肌的后部明显萎缩。机制：解剖结构的不稳定性肩关节固定机构作用的丧失患肢自身重力的牵拉作用不恰当的护理,2017/12/2,共87页,16,肩关节半脱位的治疗,早期良肢位的摆放肩胛骨的主动运动训练肩关节周围稳定肌群的肌力训练，尤其是岗上肌无痛的全关节活动范围的肩关节活动度的训练低频电刺激、针灸等,2017/12/2,共87页,17,肩痛,临床表现:肩部疼痛、麻木感、或难以忍受的感觉，ROM明显受限,多发生于布氏分期、期病因: 弛缓期：肩关节周围组织松弛，在被动活动时易损伤引起疼痛；痉挛期：附着在骨膜上的肌肉，长时间强烈持续收缩而导致疼痛反复的软组织损伤感觉或认知功能障碍肩-手综合征,2017/12/2,共87页,18,肩痛的治疗,发病早期即开始正确的肩关节被动活动，避免软组织的损伤，如上举时肱骨没有外旋，可导致关节囊受损药物治疗：口服镇痛剂如扶他林；局部药物封闭物理治疗：微波、超短波、中频电熨、蜡疗等运动疗法：被动关节活动度训练、推球训练、滚筒训练等,2017/12/2,共87页,19,手上肢下肢步行能力,脑卒中患者预后的预测,2017/12/2,共87页,20,手功能,2017/12/2,共87页,21,上肢,2017/12/2,共87页,22,下肢,2017/12/2,共87页,23,步行,2017/12/2,共87页,24,Brunnstorm运动功能评价-布氏分级,驰缓,痉挛,共同运动,部分分离运动,分离运动,正常,肌张力,肌力,运动模式,2017/12/2,共87页,25,脑卒中偏瘫患者的治 疗,2017/12/2,共87页,26,康复治疗开始时间,急性期开始脑梗塞在发病后3天脑出血在发病后57天北美地区超早期康复，从发病第1天即开始康复。,2017/12/2,共87页,27,. 约70-80%病人可独立活动. 65-70%可自理. 约10%的病人留有严重残疾。. 中风后能部分痊愈的病人较普遍. 完全康复的人较少。,康复训练疗效,2017/12/2,共87页,28,康复治疗疗效，主要取决于患者脑部受损部位、程度及是否接受物理康复治疗的情况。并非所有患者的康复进程都是一样的。,2017/12/2,共87页,29,康复进程并不以出院为终点，很多患者发现，持续功能锻炼，会有进一步恢复。,2017/12/2,共87页,30,康复治疗的目的,防治并发症促进患者功能恢复、充分发挥残余功能ADL自理、回归家庭、社会及工作降低死亡率、提高出院率、减少治疗费用,2017/12/2,共87页,31,物理治疗师的作用,提供根据患者的病情而制定的治疗。指导患者及家属正确的护理、运动方法。预防或减低并发症。提高患者自我照顾能力。,2017/12/2,共87页,32,康复治疗的原则,早期性:在急性期生命特征稳定就立即开始,先被动,后主动.全面性:肢体各个关节,各种肌肉功能都要运动到.适量性:不能急于求成,急功进利.要在病人体力能接受范围.,2017/12/2,共87页,33,早期康复措施,康复护理物理疗法(PT)作业疗法(OT)言语疗法(ST)心理疗法矫形器、支具的使用理疗、水疗,2017/12/2,共87页,34,DOC,NUR,心理,社工,矫形器,PT,OT,营养,ST,资源中心护士,2017/12/2,共87页,35,运动功能障碍,运动疗法（PT）关节活动度的训练神经生理学方法Brunnstrom法、Bobath法、 Rood法、本体感觉神经肌肉促进法(PNF法)、运动再学习方法等等作业疗法（OT）ADL训练,2017/12/2,共87页,36,PT、OT训练,反射性抑制体位的摆放对痉挛的抑制被动牵拉诱发分离运动出现或充分皮肤感觉刺激关节负重训练,2017/12/2,共87页,37,物理治疗,电刺激疗法 NMES、 FES ，可作用于痉挛肌及拮抗肌生物反馈疗法冰疗法热疗法,2017/12/2,共87页,38,康复流程分为三个阶段,卧床期离床期步行期,2017/12/2,共87页,39,卧床期,良肢位的摆放关节活动度的维持训练翻身、卧坐位转移桥式运动早期坐位训练,2017/12/2,共87页,40,离床期,床上活动训练坐立位转移、床椅转移坐位平衡功能训练静态、躯干旋转、重心转移、拾物站立位平衡功能训练静态、躯干旋转、重心转移、拾物上肢功能训练ADL训练（进食、穿衣等）,2017/12/2,共87页,41,步行期,平行杠内训练前后踏步、踏级运动步行训练（辅助步行、独立步行）上下楼梯训练ADL训练（入厕、梳洗等）,2017/12/2,共87页,42,仰卧位,仰卧位,2017/12/2,共87页,43,患侧卧位,2017/12/2,共87页,44,健侧卧位,2017/12/2,共87页,45,端坐位,坐位,2017/12/2,共87页,46,患侧翻身-1,2017/12/2,共87页,47,患侧翻身-2,2017/12/2,共87页,48,患侧起床,2017/12/2,共87页,49,健侧起床,2017/12/2,共87页,50,桥式运动,2017/12/2,共87页,51,床上活动,2017/12/2,共87页,52,床上活动,2017/12/2,共87页,53,床上活动,2017/12/2,共87页,54,床上活动,2017/12/2,共87页,55,弯腰,2017/12/2,共87页,56,站立,2017/12/2,共87页,57,转移,2017/12/2,共87页,58,坐位平衡,2017/12/2,共87页,59,站立位,2017/12/2,共87页,60,站立位,2017/12/2,共87页,61,站立位,2017/12/2,共87页,62,上肢功能训练,2017/12/2,共87页,63,上肢功能训练,2017/12/2,共87页,64,上肢功能训练,2017/12/2,共87页,65,上肢功能训练,2017/12/2,共87页,66,辅助步行,2017/12/2,共87页,67,上楼梯,2017/12/2,共87页,68,下楼梯,2017/12/2,共87页,69,矫形器及辅助用具在偏瘫康复治疗中的应用,矫形器在普通康复中的应用步行辅助用具在偏瘫康复中的应用,2017/12/2,共87页,70,矫形器是用于改变神经肌肉和骨骼系统的功能特性或结构的体外装置。现代康复医学已把矫形器技术视为与PT、OT、ST一样重要的四项主要偏瘫康复技术之一。近年来在提高康复效益的理念下，偏瘫康复中矫形器的使用目的是，主张早期康复中就使用矫形器，防止废用、误用综合征，促进运动功能和ADL的恢复。,2017/12/2,共87页,71,偏瘫患者矫形器的使用目的,发病初期：支持体重、功能恢复、补充和代偿慢性期：抑制痉挛和畸形的矫正、预防,2017/12/2,共87页,72,偏瘫患者矫形器的分类和应用,按部位可分为上肢矫形器、下肢矫形器、躯干矫形器其中下肢矫形器使用较多，上肢使用较少、躯干矫形器几乎不用,2017/12/2,共87页,73,下肢矫形器,膝踝足矫形器（长支具）踝足矫形器（短支具）膝矫形器,2017/12/2,共87页,74,膝踝足矫形器（KAFO）,多应用于重度偏瘫患者早期康复。主要适用于踝足矫形器不能补充和代偿的重度瘫痪侧下肢膝关节打软，膝过伸等情况。如：重度弛缓性瘫痪 重度感觉障碍（尤其是深感觉障碍） 半侧忽略 支持力低下 关节变形挛缩。,2017/12/2,共87页,75,膝踝足矫形器（KAFO）,让患者早期离床站立，促进阳性支持反应，刺激本体感受器，重建平衡反应。刺激股四头肌收缩、防止关节畸形和肌肉挛缩，防止健侧下肢肌肉废用性萎缩，改善心肺功能，提高患者康复信心。,2017/12/2,共87页,76,踝足矫形器（AFO）,AFO是偏瘫患者最常用的下肢矫形器。常用的AFO包括：金属条AFO和塑料踝足矫形器。后者应用更普遍。适用于足下垂、内翻尖足等情况。,2017/12/2,共87页,77,踝足矫形器（AFO）,偏瘫伴有内翻尖足的患者穿着AFO后，在步行中可以延长偏瘫侧下肢支撑期时间和增加偏瘫侧踝的稳定性，对称步态，提高步速，降低步行到能量消耗。,2017/12/2,共87页,78,踝足矫形器（AFO）,随着下肢运动功能的恢复，应及时变更下肢矫形器处方，防止膝踝关节因固定而阻碍分离运动的出现.因此在使用KAFO和AFO的同时，应强化分离运动训练，下肢矫形器和运动疗法合理结合也是治疗成功的关键。,2017/12/2,共87页,79,膝部矫形器,控制膝过伸，可与AFO联合应用。,2017/12/2,共87页,80,上肢矫形器：,使用有减少趋势。患病初期弛缓性瘫痪者使用肩吊带保护肩周围肌肉，预防肩痛和肩关节半脱位。痉挛严重者多使用腕手矫形器来抑制痉挛。,2017/12/2,共87页,81,恢复步行能力是康复的最主要目标。步行辅助用具主要在于利用辅助用具加大的步行时代基底面积来增进行走时的支持与稳定度，提高患者独立行走能力。,2017/12/2,共87页,82,步行辅助具的使用目的,1.提高站立稳定性 为站立姿势的稳定，保持身体的重心投影在支持基底面内是非常重要的。,2017/12/2,共87页,83,2.患侧下肢功能的代偿,健侧上肢使用拐杖时，患侧下肢负重仅为不使用拐杖时的1/3，对预防偏瘫侧下肢负重时的膝打软和过伸有帮助，还在于用拐杖后，患侧下肢摆动时，患者敢于向健侧偏移身体重心，可较容易