乳腺癌病案教学

乳腺癌病例分析,case1,患者赖某，女性，42岁，LMP：2015.12.192015.12.17行“左乳肿物切除术”：浸润性导管癌II级（大小1.5*1.5cm），IHC：ER95%+，PR95%+，Her-2 -，Ki67 40%+2016.1.6行“左乳癌根治性保乳术”，术后病理：（左乳）原手术区见少许癌残留，符合局切术后改变，左腋窝淋巴结（2/28）,case1,术后于2016.1.232016.5.31予“EC4T4”化疗2016.6.20开始针对左胸壁及左锁骨上下区行辅助放疗，剂量50Gy/25F，同时配合内分泌治疗。,Q：该患者分期（详述依据）？ 答案：T1N1M0 IIA期Q：分子分型？ 答案：Luminal B型,乳腺癌分子分型,Q：乳腺癌BI-RADS分几类？,Q：关于Luminal型乳腺癌下列哪项正确？ A. ER阳性见于所有病例 B. 约2/3患者为高级别肿瘤 C. 对激素治疗敏感 D. 有较高生存率 E. A、C和D 答案：E,Q：关于Her-2，下列哪项正确？ A. 与浸润性导管癌相比，DCIS过表达Her-2的可能性大 B. 赫赛汀不能与放疗同步应用 C. 荧光原位杂交最常用于检测Her-2表达 D. Her-2过表达最少见于大细胞、粉刺型DCIS 答案：A,Q：下列哪项是保乳治疗禁忌症？ I. 多中心灶；II. 既往行乳腺放疗；III. 持续切缘阳性 A. I B. II C. I和II D. I，II和III E. I和III 答案：D,Q：下列哪项是乳腺癌保乳治疗绝对禁忌症？ A. 多中心病灶 B. 淋巴结阳性 C. 多灶性 D. 广泛导管内成分 答案：A,乳腺癌保乳治疗适应症,肿瘤大小属于T1，T2分期，尤其适合于肿瘤最大径3cm患者 乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，以便术 后能保持良好外形 III期患者经术前治疗达到上述标准后可慎重考虑保乳 治疗,保乳治疗禁忌症,保乳术后放疗,保乳术包括：乳房肿物切除术+前哨淋巴结 活检/腋窝淋巴结清扫；术后放疗 保乳术后放疗可降低2/3的局部复发率，瘤床 加量可进一步提高局控率 70岁以上、I期、ER（+）、切缘阴性患者可考 虑单纯内分泌治疗,Q：保乳术后放疗剂量？ 答案：全乳照射4550Gy，瘤床加量至60Gy左右Q：照射靶区范围？, 腋窝淋巴结阴性者只照射患侧乳腺 淋巴结阳性者原则上需照射锁骨上下区 前哨活检微转移或12枚宏转移而未做腋窝清扫者，可 考虑高位或常乳房切线野 前哨淋巴结活检大于2枚宏转移而未做腋窝清扫者，应 同时进行腋窝和锁骨上下区照射,case2,患者柯某，女性，45岁2015.12.22行“右乳癌改良根治术”，术后病理：（右乳腺）浸润性导管癌，III级，肿块大小1.5*1cm，乳头、皮肤、基底切缘阴性，区域淋巴结（4/23）见癌转移；IHC：ER（强阳,90%）,PR（强阳,75%），Her-2（2+）,Ki67（50%+）,FISH检测Her-2阴性,case2,2016.1.52016.5.31予“EADM+CTX4TAX4”化疗。诊断：右乳浸润性导管癌（pT1N2M0 IIIA期）术后化疗后,Q：下一步治疗计划？(Why) 提示：放疗+内分泌治疗,术后放疗,Q：术后放疗适应症？ A: 年龄45岁 B: 原发肿瘤直径5cm，或肿瘤侵犯乳腺皮肤、胸壁 C: 腋窝淋巴结转移4枚 D: 腋窝淋巴结转移的T1/T2患者，伴有高危因素（年龄 40岁，腋窝清扫淋巴结10枚时转移比例20%，激 素受体阴性，Her-2过表达） 答案：B、C、D,Q：术后放疗开始时间？ 答案：末次化疗后24周内开始；未化疗者，术后8周内开始放疗,术后放疗靶区,常规照射技术：,术后放疗靶区,如需照射腋窝时，采用腋锁联合野，上界和内 界同锁 骨上野，下界到第二肋间，外界包括肱骨颈，需保证 照射野外下角开发 内乳野：需包括第1第3肋间，上界与锁骨上野衔接， 内界过中线0.51.0cm，宽度一般为5cm，原则上2/3 以上剂量需采用电子线以减少心脏受量,常规照射技术：,Q：内乳淋巴结放疗适应症？,提示： 治疗前影像诊断内乳淋巴结转移可能性大 术中活检证实内乳淋巴结转移 原发灶位于内侧象限同时有腋窝淋巴结转移患者 其他考虑内乳淋巴结转移概率高患者,内乳放疗对预后影响（一）,回顾性研究 521例II-III期乳腺癌患者，均接受术前化疗、手术及术 后放疗，根据术后放疗是否照射内乳区分为两组 化疗基于蒽环类和紫杉类,Kim KH,etc.Breast Cancer Res Treat.2015,研究结果,DFS OS,5year DFS81.8% VS 72.7%,5year OS88.9% VS 85.5%,内乳放疗对预后影响（二）,回顾性研究 396例II-III期乳腺癌患者，均接受术后化疗及放疗，根 据术后放疗是否照射内乳区分为两组（197例VS199例） 中位放疗剂量50.4Gy,Chang JS, etc.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013,照射靶区,长期生存率,DFS OS,内乳放疗对预后影响（三）,III期多中心随机对照试验 入组1407例腋窝淋巴结阳性，或腋窝阴性但肿瘤位于 中央区或内侧象限的III期乳腺癌患者，随机分为内乳 照射组及内乳未照射组患者均接受手术+化疗+放疗内分泌治疗,Hennequin C,etc. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013,研究结果,10年OS62.6% vs 59.3%（P=0.8）,Q：乳腺癌术后放疗剂量？提示：所有术后放疗原则上给予50Gy/25F/5W剂量照射，对于影像学（包括功能性影像）上高度怀疑有残留或复发病灶的区域可局部加量至6066Gy,Q：关于乳腺癌放疗下列哪项不正确？,A. 局部加量部位根据手术疤痕及术中放置钛夹确定B. 尽量避免照射乳头乳晕部位C. 常规切线野后界包括不超过3.5cm肺体积D. 局部复发最常见于手术疤痕附近，故照射区应包含 手术疤痕E. 治疗时放置垫板可避免肺受到高剂量照射且有利于 制定计划时剂量均匀答案：C,乳腺癌术后化疗,浸润性肿瘤2cm 淋巴结阳性 激素受体阴性 Her-2阳性（对T1a以下患者目前无推荐使用辅助化 疗证据） 组织学分级3级,适应症：,注：以上单个指标并非辅助化疗强制适应症，需综合考虑肿瘤特征及患者条件等 化疗一般不与放疗或内分泌治疗同时进行,内分泌治疗,绝经的定义：,满足以下任何一条均可视为达到绝经状态： 双侧卵巢切除术后 年龄60岁 年龄60岁，自然停经12个月，在近1年未接受化疗 及三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势情况下，FSH和雌 二醇在绝经后范围内 年龄60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者， FSH和雌二醇在绝经后范围内,内分泌治疗,适用于激素受体ER和（或）PR阳性乳腺癌患者 内分泌治疗与化疗同时应用可能会降低疗效， 故一般在化疗后应用，但可以和放疗及靶向治 疗同时应用,内分泌治疗,绝经前患者内分泌治疗有三种选择：,他莫昔芬 卵巢功能抑制+他莫昔芬 卵巢功能抑制+第三代芳香化酶抑制剂,卵巢去势,卵巢去势推荐用于下列绝经前患者：高风险且化疗后未导致闭经患者，可同时与他莫昔芬联合应用；卵巢去势后可考虑与第三代AI联合应用不愿意接受辅助化疗的中度风险患者，可同时与他莫昔芬联合应用对他莫昔芬有禁忌者,绝经后内分泌治疗,第三代芳香化酶抑制剂（5年以上） 他莫昔芬（5年以上）,Q：淋巴结阳性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年OS获益为？A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 %答案：CQ：淋巴结阴性、ER阳性患者使用他莫昔芬10年OS获益为？A. 6 % B. 8 % C. 11 % D. 13 %答案：A,Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet. 1998,case3,患者游某，女性，42岁2009.3.27行“左乳癌改良根治术”，术后病理：（左乳）粘液癌合并低级别导管内癌，肿瘤大小2.52.0cm，腋窝淋巴结（0/14）见癌转移；IHC：ER、PR（+），Her-2（-），Ki67不明。诊断：左乳粘液癌合并低级别导管内癌（pT2N0M0 IIa期）2009.4.14-2009.6.16予“EADM+CTX”化疗4周期，化疗结束后维持内分泌治疗。定期随访未见复发或转移,case3,2016.4出现左胸壁压痛，2016.6.14查ECT：左第9肋骨腋段放射性异常浓聚，骨转移待排。MRI：左第9肋骨腋段信号异常，骨折或转移待排，建议随访。科内讨论骨转移诊断不明确，转外科行第9肋腋段切除，术后病理：灶性区见幼稚骨样组织形成，髓内纤维化生为软骨及软骨化骨现象，未见明显转移癌。术后出院，未进一步治疗。,Q：局部复发的定义？答案：保乳术后同侧乳腺或根治术后同此胸壁出现肿瘤Q：区域复发定义？答案：患侧淋巴引流区包括腋窝、锁骨上下区、内乳淋巴引流区再次出现肿瘤,乳腺癌骨转移,局部疼痛、压痛 影像学表现为溶骨性改变 部分病灶经治疗后修复过程中可过度钙化而表现为 成骨性改变，易误诊,临床表现：,Q：乳腺癌骨转移诊