手、甲状腺大课孙善全手颈的应用解剖

手的应用解剖 An applied anatomy of the hand,解剖教研室 孙善全,概述 An introduction to hand,手可以完成多种运动，特别是拇指对掌运动（thumb apposition），是一个劳动器官。资料显示，双手占一个人的劳动力的80%，失去双手生活则不能自理。 由于手与外界接触最多，最频繁，因此受损伤的机会也很多。 北京积水潭医院资料显示： 手外伤/整个外伤病人=1/4（26%） 手外伤手术/整个外伤手术病人=1/3 由此可见，手部外伤机会多，手术率高。因此，如何防治手的疾患，已成为一门专门的课题。 手在功能与形态方面，有着显著的特点，这些特点与手的疾病的发生、发展及其处理密切相关。 因此，掌握手的功能和形态结构方面的特点，对临床医生，具有至关重要的意义。,由于手部疾患的特殊性和重要性，目前有关手疾病的预防和治疗已发展为一门专门的学科手外科学,陈中伟(19292004)，浙江宁波人，骨科专家，1954年毕业于上海第二医学院医疗系。毕业后在上海市第六人民医院工作，曾任该院骨科主任，副院长。,1963年首创世界首例断手、断臂再植手术。1978年又获断指再植成功。在国际上首创了“断手再植和断指再植”等六项新技术。1963年获卫生部记大功一次。1981年获国务院国家科学大奖。1994年被国家授予杰出科学家奖。因在断肢再植领域的杰出成就，被国际医学界称为“世界断肢再植之父”。,手的功能特点： 1.手是一个精细的劳动（运动）器官 手在神经系统的支配下可以完成各种精细复杂的运动。 2.感觉器官 手的掌侧面，特别是末节指腹有丰富的感觉神经分布。通过手的触摸，不仅可以感受痛、温度、触、压等各种刺激，而且还可辨别物体的大小、形状、质地等(即实体觉和两点间辨别觉)。,手的结构特点：,1. 范围不大、结构众多、排列紧凑、关系复杂：一只手（占体表面1%）： 骨27块 肌35块 神经3条 由于具有以上特点，一旦感染或外伤受累结构多；手术时不注意，误伤可能大。,2.支持结构发达,概念：手的构成，除基本结构外（骨、关节、肌、肌腱、血管、神经等），还包括由结缔组织分化而来的脂肪垫、筋膜、滑膜和腱鞘。功能：支持结构包围在肌、肌腱、血管和神经周围，具支持、保护作用。腱鞘除保护作用外，还可约束肌腱，改变力的方向。,3.手的休息位,概念：手的休息位是指，当手的内在肌、外在肌的肌力相对平衡时，手所处于的一种相对静止状态。 腕关节微伸1015度，并稍偏向尺侧，呈半握拳状。 临床意义：手损伤后（骨折、肌损伤，周围/中枢神经损伤等），肌力平衡受到破坏，手出现异常。 猿手、鹰爪手、垂腕手等。手术、固定应使手处于“休息位”，以避免畸形。,手的分部：,手可分为：手腕手掌手指,一、腕前区的解剖,1.皮肤：,（1）皮肤薄而松弛。,（2）有三条腕横纹（皮肤关节），即腕远侧纹、腕中间纹、腕近侧纹。,2.浅筋膜：,脂肪组织较少，内含浅血管、浅淋巴管和皮神经。,深筋膜分浅、深2层。,浅层：腕掌侧韧带,3.深筋膜：,居浅层，为前臂前区深筋膜向下延续而成，较厚，位居腕横韧带近侧。固定、保护和支持前臂屈肌腱。,深层：腕横韧带（屈肌支持带）,位于腕掌侧韧带远侧的深面，厚而坚韧。,桡侧端附于舟骨和大多角骨结节；尺侧端附于豌豆骨和钩骨。,腕管:,腕横韧带与腕骨沟共同围成的骨筋膜鞘称腕管。,有指浅、深屈肌腱，拇长屈肌腱，正中神经，尺侧囊，桡侧囊通过。,腕桡侧管:,腕横韧带桡侧端分裂成浅、深两层，分别附于舟骨结节和大多角骨结节的不同部位，其间的间隙即腕桡侧管。,有桡侧腕屈肌腱及其腱鞘通过。该肌腱实为从腕横韧带中穿过。,腕尺侧管:,腕横韧带与腕掌侧韧带远侧份共同围成的通道。,有尺血管、尺神经通过。,#通过腕横韧带浅面的结构：,桡侧尺侧：桡血管浅支、掌长肌腱、尺血管、尺神经。,#穿过腕横韧的结构：桡侧腕屈肌腱#通过腕横韧带深面的结构即通过腕管的结构,桡骨茎突、桡血管、桡侧腕屈肌腱、正中神经、掌长肌腱、指浅屈肌腱、尺血管、尺神经、尺侧腕屈肌腱、尺骨茎突。,腕前结构（浅层）的排列(桡侧尺侧)：,。,肱桡肌及腱,临床应用,1.腕管综合征；2.打开腕管，应从内侧切开腕横韧带，以免损伤正中神经。,二、手掌的层次,1.皮肤：（1）厚而坚韧，缺乏弹性，血管神经丰富，富含汗腺，但无毛囊和皮脂腺。（2）移动性小。（3）有皮纹（皮肤关节） 。掌远侧纹掌中纹掌近侧纹,2.浅筋膜：,（1）两侧较薄，掌心较致密。（2）浅筋膜内有垂直的纤维束，将皮肤与深筋膜紧密相连，致手掌皮肤移动性较小。（3）浅筋膜内有浅血管、浅淋巴管和皮神经。（4）小鱼际之浅筋膜内有掌短肌（退化的皮肌）。,3、深筋膜：,掌腱膜：呈三角形。,近侧端附于腕横韧带浅面并与掌长肌腱相延续。由纵行、横行和垂直三种纤维组成。,纵行纤维集中形成4条腱前束；横向纤维组成腱前束深面的深横纤维和浅面的掌浅横韧带；垂直纤维成束连于皮肤,向深面发出纤维分隔屈指肌腱和蚓状肌。,分鱼际筋膜、小鱼际筋膜和掌腱膜3部。,指蹼间隙（Webs space)：由相邻腱前束、深横纤维和浅掌浅横韧带围成的间隙。指蹼间隙的交通：向深部与手掌的间隙相通；向远侧经蚓状肌管达指背皮下；向掌侧（浅面）达手掌皮下。 临床联系： 指蹼间隙感染：实为“皮下感染”，但可穿破真皮，形成“表皮下脓肿”，整个脓肿形同“哑铃”，故称“哑铃状脓肿”。 在指蹼处的脓肿切开引流时，应注意区分真性皮下脓肿，还是哑铃状脓肿，以免遗漏。,内侧(小鱼际)肌室：含小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌、尺神经及尺动脉分支。,掌腱膜向两侧发出掌外侧隔和掌内侧隔，分别附于第、掌骨，将手掌深层分为3个肌室。掌外侧隔再发出掌中隔，附于第掌骨。,中间肌室：含掌浅弓及分支、正中神经及尺神经分支、屈指肌腱、蚓状肌及滑液囊。,外侧(鱼肌)肌室：含拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌、拇长屈肌腱、正中神经及桡动脉分支。,4.浅血管神经层：,掌浅弓：位于掌腱膜深面，屈指肌腱及蚓状肌浅面。,组成：尺动脉终末支与桡动脉掌浅支构成，或单独由尺动脉终末支构成。,分支：小指尺侧固有动脉、指掌侧总动脉指掌侧固有动脉。,体表投影：强伸拇指时，其尺侧缘的延长线。,正中神经：经腕管入手掌，分外侧支和内侧支。,外侧支于腕横韧带下缘处（约在舟骨结节远方3cm处）发返支，支配鱼际肌（除外拇收肌）；再发3支指掌侧固有神经，分布于拇指两侧及示指桡侧掌面皮肤。,内侧支立即分2条指掌侧总神经，再分为指掌侧固有神经，分布于2-4指相对侧。,正中神经分布于手掌桡侧2/3及桡侧3根半手指。临床应用：手掌深部间隙感染切开引流时，注意保护正中神经返支。,尺神经：,经腕横韧带浅面入手掌，分浅支与深支，浅支分指掌侧固有神经和指掌侧总神经；分布于手掌尺侧1/3及尺侧1根半手指。,深支穿小鱼际肌至掌深部。,5.屈指肌腱、蚓状肌及滑膜囊层：,屈指肌腱：,经腕管入手掌，指浅屈肌腱附于第2-5指中节指骨两侧缘，指深屈肌腱止于第2-5指末节指骨基底部。,蚓状肌：,起于掌部指深屈肌腱的桡侧，经第2-5指根部桡侧至指背，止于第2-5指的指背腱膜。,作用：屈掌指关节、伸指间关节。,其与周围疏松结缔组织间的潜在腔隙称蚓状肌管。,滑膜囊：,为包绕肌腱的双层囊状结构，由滑膜构成，分脏、壁两层。脏层包绕肌腱表面，壁层附于腱纤维鞘内面及骨面。,手掌部有2个滑膜囊，即桡侧囊和尺侧囊。,桡侧囊包绕拇长屈肌腱。拇指的滑膜囊与其相通。,尺侧囊包绕指浅、深屈肌腱。小指的滑膜囊与其相通，第2-4指的滑膜囊直达掌指关节处。,多数人桡侧囊与尺侧囊在近端相交通。,6.手掌间隙层：,位于手掌深部，由掌中隔将其分为外侧的鱼际间隙和内侧的掌中间隙。,（1）鱼际间隙：,前界：示指屈指肌腱、第1蚓状肌和部分掌中隔；,后界：拇收肌筋膜；,内侧界：掌中隔；,外侧界：掌外侧隔；,远端：经第1蚓状肌管达示指指背；,近端：盲端，与前臂屈肌后间隙不相通。,（2）掌中间隙：,前界：尺侧囊（包裹3-5屈指肌腱， 2-4蚓状肌）；,后界：3-5掌骨，骨间肌，骨间掌侧筋膜；,内侧界：掌内侧隔；,外侧界：掌中隔。,远端：经2、3、4蚓状肌管达指背。,近端：经腕管与前臂屈肌后间隙相通。,7.深血管神经层：,掌深弓,组成：桡动脉终末支与尺动脉深支吻合形成。,分支：主要有3条掌心动脉。,体表投影：相当于掌浅弓近侧一横指。,尺神经深支,伴行于掌深弓的近侧缘或远侧缘。,发支分布于小鱼际肌，第3、4蚓状肌，拇收肌及7块骨间肌。,8.掌骨、骨间肌及拇收肌层：,骨间肌：分骨间掌侧肌和骨间背侧肌。,骨间掌侧肌：3块，起于第2、4、5掌骨，止于相应近节指骨底及指背腱膜。,作用：内收第2、4、5指，屈掌指关节、伸指间关节。,骨间背侧肌：4块，起于第1-5掌骨相对缘（第3掌骨两侧、第2掌骨桡侧及第4掌骨尺侧），止于第2-4指近节指骨底及指背腱膜。,作用：展第2、4指，屈掌指关节、伸指间关节。,拇收肌,起于头状骨、腕横韧带及第3掌骨，止于拇指的近节指骨底。,作用：拇指内收和屈曲。,1.指髓(pulp space,指髓间隙/指端密闭间隙) :,三.手指掌侧的解剖,位于各指末节指骨远侧4/5段掌侧的骨膜与皮肤之间，其特点为：,两侧、掌面、末端均为致密皮肤，背侧为指骨，近侧有纤维隔连于指远侧纹皮下及指深屈肌腱的末端，故其为密闭的间隙。,许多纤维隔连于指骨骨膜与指腹间，将间隙内脂肪组织分成许多小叶，并有许多血管神经行于其中。,皮肤厚，有指纹，具有丰富的神经末梢，因此感觉敏锐。,供应末节指的动脉位于两侧，在指端，动脉分支间互相吻合成网，血供丰富，故末节指在1cm内的断指，行断指吻合时，不需做血管吻合也有存活的可能。,2.手指腱鞘：,腱纤维鞘：由手指深筋膜，附着于指骨及关节囊的两侧，共同围成的一个骨性纤维管道。对肌腱起约束、支持和滑车作用，并增强肌拉力。,为包绕在手指屈指肌腱周围的鞘状结构，由腱纤维鞘和腱滑膜鞘构成。,腱滑膜鞘：包绕于手指屈指肌腱表面的双层滑膜，位于腱纤维鞘内，分脏层和壁层。,拇指与小指的滑膜鞘分别与桡侧囊和尺侧囊相通，第2-4指的滑膜鞘是三个独立的滑膜鞘（变异：也可与尺侧囊相通）。,腱系膜：脏、壁层滑膜相互移行，由脏、壁层滑膜返折形成的双层滑膜结构，称腱系膜，内有血管神经出入。,因肌腱经常活动，大部份腱系膜消失，仅在有血管出入处保留，称腱纽。,3.手指血供及神经支配：,血管、神经走行特点,各手指均有2条指掌侧固有动脉及2条指背动脉，并分别与同名神经伴行于手指掌侧面和背侧面交界线上的前、后方。,临床应用,指腹感染（脓性指头炎、蛇头疔、purulent inflammation of finger tip)）临床特点：末节指皮下为一 密闭间隙，感染后炎症局限，局部高度肿胀；组织肿胀压迫神经，产生剧烈疼痛；而压迫血管后，不仅血液供应受阻，同时加重水肿。如此循环往复，末节指骨坏死。处理原则：1. 抗炎；2.早期切开减压(incision decompression)，以防指骨坏死；3. 如末节指骨坏死 ， 切除时，保留其基底部；4. 手术时作侧切口；？5. 手术麻醉： 部位？,腱鞘炎(tendinous synovitis,临床特点： 感染手指呈棒状肿涨，剧烈疼痛，处于屈曲位。 处理原则： 1. 抗炎治疗； 2. 应早期切开减压(incision decompression)，以防肌腱坏死。,手部感染的扩散,由于手掌在结构上具有许多特点，对于手部感染如不能作出及时的处理或处理不当，将导致感染扩散，现将感染途径归纳如下：,小指腱滑膜鞘Synovial tendon sheath of little finger,拇指腱滑膜鞘Synovial tendon sheath of thumb,尺侧囊Ulnar synovial sheath,桡侧囊radial synovial sheath,掌中间隙Midpalmar space,鱼际Thenar space,经指蹼间隙(Webs space)到手掌皮下,经2、3、4蚓状肌管到 3、4、5指背,经指蹼间隙(Webs space)到手掌皮下,经第一蚓状肌管到 示指背,in 50% of people,前臂屈肌后间隙（Parana）,近端,前方,远端,前方,远端,远端,破溃,破溃,封闭,近端,结语,以上表明，手在形态方面，有着显著的特点，这些特点与手的疾病的发生、发展及其处理密切相关。临床上应对此予以高度重视。,谢谢！,颈部的应用解剖 Applied anatomy of the neck,重庆医科大学 解剖教研室孙善全,概述(The introduction of the neck) 颈部结构及临床特点 1. 颈部的发生与腮弓和咽囊有密切的关系，容易出现一些先天性疾病。 2. 颈部的结构来自三个胚层，并构成消化和呼吸器的起始端，易受外界影响发生病变。 3. 颈部含有与生命有关的重要器官，如脊髓、气管及供应脑的大血管等，这些结构损伤可危及生命。 4. 颈部不仅淋巴结数目众多，而且是全身淋巴的总汇区，肿瘤常发生或转移至此处。于颈根部，紧靠左侧静脉角的淋巴结，称魏尔啸（Virchow s lymph nodes）淋巴结。常为胃癌和食管下段癌转移的淋巴结之一。,（一）颈部层次结构及筋膜配布,1.皮肤：较薄，移动性大，皮纹及皮纹及张力线横行。临床：手术时常作横行切口。,2.浅筋膜：于颈前外侧区含颈阔肌，该肌深面有颈前静脉、颈外静脉、颈丛皮神经及浅淋巴结。临床：（1）将颈阔肌作为术中判断切口深度标志；（2）颈阔肌须修复，以保障其功能。,颈静脉弓：在胸骨上间隙内，左、右颈前V的下端互相吻合,其间横行吻合静脉，称颈静脉弓。,（1）颈前静脉：,起于颏下部，行于颈前正中线的两侧，经胸锁乳突肌深面注入颈外V或锁骨下V。有时仅有一条颈前静脉居中线称颈前正中静脉。,临床：施行低位气管切开时，可遇见该血管弓，须注意处理。,（2）颈外静脉,由下颌后静脉的后支与耳后静脉、枕静脉汇合而成，沿胸锁乳突肌表面下行至锁骨中点上方约2.5cm处穿深筋膜注入锁骨下静脉或颈内静脉。,临床：该静脉下端虽有一对静脉瓣，但不能阻止血液返流，当上腔静脉血回流受阻时（右心衰），可致颈外静脉扩张（称颈外静脉怒张）。,（3）颈丛皮支：,在胸锁乳突肌后缘中点附近的浅筋膜内。颈横神经：至颈前区皮肤。耳大神经：伴颈外V上行至耳廓附近。枕小神经：沿胸锁乳突肌后缘上行至枕部。锁骨上神经：向下外分内、中、外3支。临床定位：锁乳突肌后缘中点,（1）浅层（封套筋膜）： 形成完整的封套包围颈部，在颈前正中线上参与形成颈白线。形成：a. 2个肌鞘:包绕斜方肌、胸锁乳突肌；b. 2个腺囊:腮腺及下颌下腺；,3颈深筋膜：由浅到深有3层。,c. 2个间隙在胸骨柄上方，则形成胸骨上间隙，内含颈静脉弓，在锁骨上方则形成锁骨上间隙。,（2）颈深筋膜中层：又称内脏筋膜，分为三部。,肌部：包裹舌骨下肌群，参与形成颈白线；气管前筋膜:位于舌骨下肌群后面的颈深筋膜中层（肌部），谓之。,血管部：包绕颈总动脉、颈内静脉及迷走神经，形成颈动脉鞘。,脏部：包裹颈部脏器（如咽、喉、气管、食管及甲状腺等）表面，形成甲状腺假囊；,（3）颈深筋膜深层（椎前筋膜）：覆盖于椎前肌和斜角肌的前面，上达颅底，下续胸内筋膜。并随锁骨下血管及臂丛进入腋腔形成腋鞘。,（二）颈部的筋膜间隙,2咽后间隙：咽后颈深筋膜中层与椎前筋膜之间，向下通食管后间隙，外侧以颈鞘为界。感染可向下扩散，经上纵隔到后纵隔。,1气管前间隙位于气管前筋膜与包绕气管表面的颈深筋膜中层间，向下通上纵隔，感染可沿气管及颈鞘的前面扩散，经上纵隔到后纵隔。,3椎前间隙：位于脊柱与椎前筋膜间，颈椎结核脓肿常积于此，向两侧可至颈外侧区，并经腋鞘扩散到腋窝形成冷脓肿；破溃后可经咽后间隙向下达后纵隔。,（三）颈部的淋巴结：,数目较多，约800余个，除收集头、颈部淋巴外，还收集胸部及上肢的部份淋巴。按部位分为颈上部淋巴结、颈前区淋巴结及颈外侧区淋巴结。,1.颈上部淋巴结：（环行组）沿头、颈交界处排列，位置较表浅。,（1）颏下淋巴结：收纳颏部、下唇中部、口底及舌尖等处淋巴。注入下颌下淋巴结及颈内静脉二腹肌淋巴结。舌尖或下唇癌可转移至此。 （2）下颌下淋巴结： （3）腮腺淋巴结： （4）乳突淋巴结： （5）枕淋巴结,2.颈前区淋巴结：位于颈前正中部，舌骨下方，两侧胸锁乳突肌、颈动脉鞘之间。分颈前浅淋巴结及颈前深淋巴结。,（1）颈前浅淋巴结：沿颈前静脉排列，收纳舌骨下区的浅淋巴。注入锁骨上淋巴结或颈外侧下深淋巴结。,（2）颈前深淋巴结：分布于喉、甲状腺和气管颈部的前方及两侧，包括喉前淋巴结、甲状腺淋巴结、气管前淋巴结及气管旁淋巴结。收纳相应脏器的淋巴，注入颈外侧上、下深淋巴结。,3.颈外侧区淋巴结：以颈深筋膜浅层为界分为浅、深两组。,（1）颈外侧浅淋巴结：沿颈外静脉排列，收纳腮腺、枕部及耳后部的淋巴，注入颈外侧深淋巴结上群。（2）颈外侧深淋巴结：主要沿颈内静脉排列。以肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉点为界，分为颈深上淋巴结及颈深下淋巴结。,颈深上淋巴结：位于胸锁乳突肌深面。角淋巴结：位于颈内静脉与二腹肌后腹相交处的颈外侧上深淋巴结，称颈内静脉二腹肌淋巴结，又称角淋巴结，收纳鼻咽部、腭扁桃体及舌根部的淋巴。鼻咽癌、舌根癌常较早转移至此淋巴结群。,颈深下淋巴结：位于肩胛舌骨肌中间腱下方，排列于颈内静脉与颈横血管之间。位于颈内静脉与肩胛舌骨肌中间腱交角处的淋巴结，称颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结，收纳舌尖部的淋巴，舌尖癌常首先转移至此淋巴结。,魏尔啸淋巴结（Virchow）:位于左侧，一个最靠近静脉角的颈深下淋巴结。食管下段癌或胃癌转移时，常累及此淋巴结。 局部淋巴结：指最初引流某一器官或某一特定区域淋巴液的淋巴结。局部淋巴结的病变往往最能反映所引流器官或区域的疾病状态（感染、肿瘤）。因此，体检时切勿遗漏。,二、甲状腺的应用解剖,概述 临床上以“颈部包块”为其主要特征的疾病是非常普遍的。“包块”可来自于颈部结构、转移性癌和甲状腺。据统计，50%的包块与甲状腺有关，手术是解决甲状腺疾病的手段之一。 甲状腺手术始于19世纪末。其开始之初，死亡率极高：1850年，死亡率大于60%（41/70）；到1898年，死亡率大弧下降至0.18%（1/560)。,其死亡率大幅下降，得益于甲状手术之父Kocher的卓越贡献。Kocher提出了作颈部横行切口、充分止血、远离甲状腺结扎甲状腺下动脉等一系列手术原则，这些原则，有的运用至今。Kocher因对甲状腺手术和生理学的贡献获1909年诺贝尔奖。继Kocher之后，甲状腺手术不断发展，但其重点则转向于如何防止术后出血和如何避免神经损伤等手术并发症方面。但迄今为止，有关术后并发症，特别是神经损伤的病例时有报道。究其原因，除技术以外，对甲状腺有关的解剖认识不足也是其重要因素之一。,甲状腺是人体内分泌腺之一，男性重约为26.71克，女性重约25.34克，主要机能是分泌甲状腺素，促进新陈代谢的正常进行。,1形态： 整体呈“H”型或“U”型，分为两个侧叶和一个峡部（91.7%），在峡部上缘常有一锥状叶向上延伸，借一纤维束连于舌骨中部（该纤维束为甲状腺舌管的遗迹，正常情况下应闭锁，如闭锁不全则致甲状腺舌管囊肿）。,2位置： 甲状腺大部分位于喉和气管颈段上份的前外侧，仅其峡部被覆于第2-4气管软骨环的前方。两侧叶上极可达甲状软骨板中部平面，下极至第6气管软骨环（相当于第5-7颈椎平面），锥状叶位置多偏左侧。,3毗邻： (1) 前面舌骨下肌群和部分胸锁乳突肌。(2)内侧面与两个管道、两条神经和两块肌肉相毗邻。 两个管道喉和气管、咽和食管； 两条神经喉上神经外支、喉返神经； 两块肌肉咽下缩肌、环甲肌。,(3) 后外侧面：颈动脉鞘及其内容。甲状腺下动脉的末段。甲状旁腺：通常位于甲状腺侧叶的后面、真假被膜之间，上、下各1对。上甲状旁腺常位于上、中1/3交界处的后方，下甲状旁腺常位于侧叶下1/3后方。有单独的包囊、血供和神经支配。主要功能是调节钙磷代谢，维持血钙平衡。若手术误切，则致血钙降低、手足抽搐，肢体呈对称性疼痛与痉挛。,颈交感神经干： 临床联系：a.当甲状腺肿大时，向内侧压迫气管和食管，可引起呼吸和吞咽困难，严重时可致气管软骨环软化，；b. 内侧压迫喉返神经，则可引起声音嘶哑；c.后外侧压迫颈部大血管，可出现面部浮肿，压迫颈交感干，可出现霍纳氏（Honners）综合症。,Honners征：患侧面部潮红无汗，上睑下垂，睑裂变窄，瞳孔缩小，眼球内陷。,（2）固定装置 甲状腺悬韧带：甲状腺的假被囊在甲状腺侧叶和峡部后面与甲状软骨、环状软骨和气管软骨环之间增厚所形成。将甲状腺悬置于喉和气管壁上。临床联系： 吞咽时甲状腺可随喉上、下移动，因此临床上常籍此鉴别颈部肿块与甲状腺的关系。,4被囊及固定装置 （1）被囊内层：为甲状腺真囊，即纤维囊。外层：为甲状腺假囊，由颈深筋膜中层形成。临床联系： 假囊与真囊之间有疏松结缔组织相隔，易分离，其间有甲状腺下动脉经过，甲状旁腺等，故甲状腺部分切除多在此两层之间进行。,5甲状腺的血供： （1） 动脉：有名称的有5条：,成对的甲状腺上动脉、甲状腺下动脉。 不成对的甲状腺最下动脉（出现率为13.8%，发自主A弓或头臂干）。无名称的动脉副甲状腺动脉：来自气管动脉、食管动脉的小支。,甲状腺血供特点： 动脉来源广泛，血供丰富。仅次于脑部（安静状态：每100g脑组织血流量50-60ml/min）。 有名称的动脉均直接起源于大动脉，故流速快、压力高，如手术时结扎不良，则易脱落。 各动脉在腺体表面，特别是实质内存在着丰富的吻合。临床联系：1.手术时应彻底止血，手术时不必担心残留甲状腺组织供血不足，而唯恐止血不彻底；2.术后往往放置引流条。？,（2） 静脉：有上、中、下3对。,甲状腺上静脉：自侧叶上份出腺体，注入颈内静脉； 甲状腺中静脉：自侧叶中份出腺体，注入颈内静脉； 甲状腺下静脉：自峡部下缘出腺体，注入头臂静脉。,甲状腺静脉与动脉既不同名亦不全伴行，并直接汇入颈内静脉和头臂静脉。临床联系：1. 两侧甲状腺下静脉常在气管颈部前方吻合形成甲状腺奇静脉丛，低位气管切开时应注意处理；2. 在作甲状腺全切手术时，宜先结扎甲状腺中静脉，最后结扎甲状腺下静脉。？,6甲状腺的淋巴回流：,,Company Logo,7甲状腺动脉及其毗邻的神经：（1）甲状腺上动脉与喉上神经：,喉上神经外支(ELN)与甲状腺关系十分密切。在颈部外科手术中常可造成该神经损伤，影响患者生活质量。 Amelita Calli-Curci是一位美国女高音歌唱家，在接受甲状腺手术时，伤及ELN，从此葬送了其职业生涯。该神经称之为 Calli-Curci神经。 自Kocher于上世纪初， 规范了甲状腺手术的操作步骤100多年以来，该神经损伤的病例仍时有报道。究其原因，是因为对ELN的形态认识并不充分。,Amelita Calli-Curci美国著名歌剧演员,Kocher 诺贝尔奖获得者甲状腺手术之父,,Company Logo,对喉上神经外支的传统认识,关于喉上神经外支（ELN），国内外教科书及相关文献记载，该神经为单干形，支配环甲肌和/或咽下缩肌，是一条运动神经。 目前临床外科手术所采用的保护措施都是基于“单干形”制定的。,Grays Anatomy,本实验室的新发现（孙善全等.中华外科杂志1986；Sun S-Q,et al. Surg & Radiol Anat 1991，Huang H-X, Sun S-Q, Surg & Radiol Anat 1991）,2006级儿科系黄海霞、王兴路、孙宇星、唐文静等同学所作喉上神经袢解剖部分结果，发表于Sugical and radiological Anatomy2011(SCI收录）,图中显示喉上神经袢与甲状腺上动脉的复杂关系,最新观察结果(待发表）,于2002, Furlan 重复了本课题组的工作，并于Clinical Anatomy, 发表“Sympathetic fiber origin of the superior laryngeal nerve and its branches: an anatomic study”一文。 该文称：SUN and Changs study(1991) was the first meticulous anatomical investigation that included a classification for anastomoses between the CSC/SCSGand the SLNwb. 其工作的意义在于：我们以往的研究具有可重复性；喉上神经袢在人的种族间不存在差别；增加了几种新的亚型。,组织化学显示，喉上神经袢为混合性神经（含体躯运动、体躯感觉及交感神经节后纤维）。,结论,1. 喉上神经外支呈袢状，而非干式；2. 喉上神经外支/或喉上神经袢不仅支配环甲肌，而且还支配甲状腺；3. 喉上神经外支/或喉上神经袢含躯体运动、躯体感觉和交感神经节后纤维，是一条混合神经。4.喉上神经外支/或喉上神经袢与甲状腺下动脉关系十分复杂，在结扎甲状腺上动脉时，如何避免该神经损伤，是一值得认真对待的问题。,结扎甲状腺上A处理原则：,1.单独分离甲状腺上血管（动脉、静脉及其分支），并单独结扎之；2.在甲状腺假囊内应结（甲状腺次全切手术）；3.结扎甲状腺上血管之前，使用刺激器，喉内窥镜观察声带运动情况。,（2）甲状腺下动脉与喉返神经,喉返神经(RLN)左、右侧行程特点： 左侧勾绕主动脉弓返行向上，右侧勾绕右锁骨下动脉返行向上，均行于气管食管沟内。至咽下缩肌下缘，经环甲关节后方入喉（称为喉下神经）。支配声门开大肌和缩小肌以及声门裂以下的喉腔粘膜感觉。,左、右RLN通常都行于假囊外，在甲状腺侧叶下极的后方与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系。安全结扎甲状腺下动脉：应远离腺体。若损伤RLN，则致声音嘶哑，甚至死亡。,变异：喉返神经在颈部发出喉外支和喉支；其中13分支之间与交干吻合呈袢，称喉返神经袢（RLN loop)。与传统描述不同，喉返神经入喉前可有多个入喉点。因此，在甲状软骨下角附近手术操作时，应避免损伤该神经。Sun S-Q,et al. Surg & Radiol An