社区获得性肺炎临床诊治思路艾涛

儿童社区获得性肺炎 临床诊治思路及策略,成都市妇女儿童中心医院呼吸科 艾 涛 主任医师,概述临床诊断依据诊疗场所的选择诊断性检查抗感染治疗出院标准预防,主要内容,全球儿童肺炎状况,WHO：儿童肺炎，全球每年有1,550,000,00 例 死于肺炎，全球每年有 2,000,000 例， 年龄 5岁儿童的主要原因，占 10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸片显示肺内浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液如果临床高度怀疑肺炎，CR正常，可行CT检查，或24-48小时后复查胸片,临床诊断依据,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,当出现下列情况时，患儿需入院治疗中至重度CAP患儿如：呼吸窘迫 低氧血症（外周血氧饱和度SpO290%(海平面)） 年龄3-6月的婴儿，怀疑细菌性CAP 毒性强的致病菌导致的CAP ，如CA-MRSA 家中监护有问题 治疗依从性差，或不能定期随访的患儿,CAP患儿住院指征,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,具备下列1项的患儿可收入院治疗（几乎都是重度CAP）呼吸空气条件下，SaO20.92(海平面)或0.90(高原)或有中心性紫绀；呼吸空气条件下，RR70次/分(婴儿)，50次/分(年长儿)，除外发热、哭吵等影响呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇；间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；持续高热3-5天不退，或有先天性心脏病、支气管发育不良、呼吸道畸形、 重度贫血、重度营养不良等基础疾病者；影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者； 拒食或有脱水征；家庭不能提供适当观察和监护条件，或2个月龄以下CAP患儿；轻度CAP患者可在门诊/家中治疗，当治疗48小时无效，有高热不退等情况时，应及时入院治疗,CAP患儿住院指征,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP患儿呼吸窘迫标准,呼吸急促 呼吸频率改变： 02月： 60 次/分 212月：50 次/分 15岁： 40 次/分 5岁： 30 次/分,呼吸困难 临床症状体征变化： 三凹症 呻吟 鼻翼煽动 呼吸暂停 意识状态改变 吸入室内空气氧饱和度不同年龄段儿童的呼吸频率 呼吸暂停 呼吸用力(吸气性凹陷、呼吸困难、吸呻吟、鼻扇) PaO2/FiO26分（pediatric early warning score） 精神状态改变 低血压 有渗出液 合并症(如HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷) 不明原因的代谢性酸中毒,CAP患儿入住ICU或心肺监护指征 具有下列1项主要，或2项次要,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿严重程度分级,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿严重程度分级,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,门诊CAP患儿需作血细胞检测、X线胸片检查，无需常规进行血培养住院CAP患儿除病原学检测（痰培养、血、尿抗原），需作血细胞、血液生化、脉氧仪测定氧饱和度或测定动脉血气，中重度CAP患儿，伴有并发症者，应进行血培养检查急性反应标志物 C反应蛋白（CRP）虽然不能区分细菌与非细菌性感染，但能反映疾病的临床过程，可作为肺炎严重度和病情预测指标降钙素（PCT）原测定有助于区别感染与非感染以及估计预后联合CRP及PCT检测科提高肺部感染诊断率,诊断性检查,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,CAP患儿病原体分布情况,细菌、肺炎支原体、衣原体和病毒是CAP常见致病菌，其中29.3%的CAP病原菌不明确。不能排出非典型病原体（非典型+混合+不明确）的CAP病原体高达53.7%,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,不同年龄组CAP病原,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,不同年龄组CAP病原,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,新 生 儿：B族链球菌、大肠埃希氏菌和肠道菌群 婴儿-5岁：病毒、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体 6 岁儿：肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌在明确病原体之前应经验性治疗肺炎支原体检出率随年龄增长而增加；年龄6岁、无排痰性咳嗽的患儿 应考虑支原体感染，应首选大环内酯类(如阿奇霉素)抗菌药物治疗,CAP患儿抗感染治疗,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,CAP患儿经验性抗感染治疗,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,门诊CAP患儿的经验性抗感染治疗方案,当怀疑为非典型性肺炎时，首选阿奇霉素，而非其他大环内酯类药物当不能区分细菌性肺炎还是非典型性肺炎时，应选以大环为基础的联合用药方案，阿奇霉素是治疗的首选药物,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76,住院CAP患儿经验性抗感染治疗方案,Hib：乙型流感嗜血杆菌 SP:肺炎链球菌结合疫苗,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76,轻度CAP患儿的经验性抗菌治疗方案,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,选择抗菌素标准：覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色 葡萄球菌、肺炎衣原体、肺炎支原体重症CAP患儿应住院治疗，在考虑病原菌耐药的情况下，可选择下列治疗方案静脉给药,重度CAP患儿的经验性治疗方案,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,阿莫西林/克拉维酸(2：1)或氨苄西林/舒巴坦(2：1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑肺炎链球菌肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选考虑合并肺炎支原体肺炎、衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟指南：诊断支原体、衣原体肺炎时，选用大环内酯类，但非典型性肺炎发病率高，难以及时检出，且重度CAP临床需要考虑混合感染,重度CAP患儿的经验性治疗方案,针对CAP病原体的抗菌治疗(1) 不论是轻度还是重度CAP在明确病原之后应选择针对该病原菌的抗菌素,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,针对CAP病原体的抗菌治疗(2),中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,CAP相关并发症,转移性 脑膜炎 中枢神经系统脓肿 心包炎 心内膜炎 骨髓炎 脓毒性关节炎,肺部 胸腔积液 气胸 肺脓肿 支气管胸膜瘘 坏死性肺炎 急性呼吸衰竭,全身性 全身炎症反应综合征或脓毒症 溶血尿毒综合征（HUS）,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,肺炎胸腔旁积液 病史询问及体格检查，结合胸片及胸部CT明确是否行胸腔积液引流 渗出范围及呼吸窘迫程度胸腔积液相关实验室检查 胸腔积液标本革兰氏染色和细菌培养，常规及生化分析，白细胞计数和细胞学分类分析,儿科CAP的辅助外科治疗和非抗感染治疗,Uehara S，et al.Pediatrics International 2011；53：264276,胸腔积液引流适应症 伴呼吸窘迫的中等量胸腔积液、大量胸腔积液、化脓性胸腔积液已放置胸腔引流管患儿进行VATS（电视辅助胸腔镜手术）或开胸清创术时机 胸腔引流管放置2-3d和纤溶治疗完成后仍持续存在中至大量胸腔积液、呼吸窘迫进行性加重何时拔除胸腔引流管 最近12h如胸腔引流管未再排气及胸腔引流液速度小于1ml/kg/24h,儿科CAP的辅助外科治疗和非抗感染治疗,初始治疗48-72小时后无效者 临床和实验室评估：目前疾病严重程度和预期进展 以决定是否需要进高一级的治疗与支持 影像学评估：肺炎及胸腔积液范围及进展程度 病原体评估：进一步检查原先的病原体是否依然存在 如存在，是否对现用的抗菌素耐药或存在继发感染革兰氏染色和细菌培养 支气管肺泡灌洗术取样：机械通气患儿 经皮肺吸取物：病情严重无改善、微生物学诊断阴性患儿 开胸肺组织活检：病情严重无改善、微生物学诊断阴性 + 机械通气患儿,CAP患儿治疗无效的处理,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76,定义：抗菌素治疗72h后，临床症状改善不充分分类：1 .恶化 2 .无变化对策：1.升级治疗 2.诊断试验 微生物学的检测:痰检、血培养和血清抗体测定 诊断性胸穿； 纤支镜BALF和PSB所取样本 纤支镜肺活检 高分辨胸部CT 3.治疗转变,无反应性肺炎,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,常见病原体治疗疗程肺炎链球菌肺炎疗程：7-10天流感嗜血杆菌、MSSA肺炎：14天左右MRSA肺炎：21-28天革兰阴性肠杆菌肺炎：14-21天铜绿假单胞菌肺炎：21-28天肺炎支原体、衣原体肺炎：14-21天，个别须更长嗜肺军团菌肺炎：21-28天应根据个体差异定疗程初始治疗48小时后应做病情及疗效评估，CAP抗菌素疗程一般用至退热且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5天,CAP治疗疗程及临床指导意义,中华医学会儿科分学会呼吸组.中华儿科杂志;2007；45(2):83-90,符合以下条件即可出院 临床症状改善，包括活动能力、食欲，退热至少12-24小时 血氧饱和度 90% 至少12-24小时（吸室内空气） 精神状态稳定，和/或与开始的精神状态一致 明显呼吸困难，或持续呼