晕厥病人的评估

晕厥病人的评估,晕厥的定义,短暂意识丧失，可自行恢复全脑血流减低绝大部分是因血压降低急性低氧血症导致的很少发生迅速可有各种前驱症状自行完全恢复,临床表现,患者很少主诉为晕厥往往自行描述为短暂意识丧失（transient loss of consciousness TLOC)，如： “突然什么都不知道了”“眼前一黑”“摔倒”除晕厥外无其他原因可解释,晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此，晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复。晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。 意识丧失 = 晕厥,晕厥 流 行 病 学,在美国每年有500,000新发病人 5170,000病人在一年内反复发作 670,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4,1 Kapoor W, Med. 1990;69:160-175.2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.,4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204.5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997.6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.,发病率及发病频率,暈厥是各年龄层的常見病(发病频率)-18岁前有15%-17-26岁的军人有25%-17-46岁的飞行員有20%-40-59岁的男性在10年间有16%-40-59岁的女性在10年间有19%-70岁以上的老人在10年间有23%,在年龄70岁的人群中平均发病率=6%每年,心内,大内科,神内,Entry Points,1 Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file,急诊,病人会看几次医生？花多少钱？,10.2次 医院拜访/年13.2个不同的专科医生,家庭及全科医生,预后,预后(I)1980年晕厥死亡率的研究(一年內) The Framingham study 心源性 非心源性 不明原因 死亡率 18-33% 0-12% 6% 猝死率 24% 3-4% 器质性心脏病是猝死及所有死亡率的最主要原因,预后(II)已证实预后良好的有:-年轻(=45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素: 4-7%-或=3个危险因素: 58-80% 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常及心脏病皆可有效救治治療,体位性低血压,心律失常,心肺结构性疾病,*,1血管迷走性颈动脉窦高敏环境相关的 咳嗽 排尿 排便 吞咽 其它,2药物所致 自主神经系统功能失调 原发继发血容量不足,3缓慢性病窦AV 阻滞快速VTSVT遗传性,4 AMI主动脉瓣狭窄HOCM肺动脉高压其它,5 代谢疾病 癫痫 中毒 猝倒症 精神性 TIA 跌倒,类似晕厥的疾病,神经介导的,原因不明 = 2%,70%,11%,12%,5%,N/A,晕厥分类 - 2008,晕厥病因,一、神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥 急性出血 咳嗽、喷嚏 胃肠刺激（吞咽、内脏痛） 排尿（排尿后） 活动后 其他（如：吹喇叭、举重、进食后） 舌咽及三叉神经痛,晕厥病因,二、体位性低血压 自主性功能障碍 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍） 继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变） 药物或酒精 血容量减少 出血、腹泻、艾迪生病,晕厥病因,三、作为原发病因的心律失常 窦房结功能障碍（包括 快慢综合征） 房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征） 植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常,晕厥病因,四、器质性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜病 急性心肌梗死 / 心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包疾病 / 心包填塞 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压五、脑血管疾病 血管盗血综合征,非晕厥发作病因（误诊）,伴有意识丧失或障碍的疾病 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。 癫痫 中毒 脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 猝倒 跌倒 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病) * 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）,评 估 策 略（流程图）,晕 厥,病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图,肯定或怀疑诊断,评估/确定疾病,诊断成立,治疗,不能解释晕厥,初始评估,器质性心脏病或心电图异常,没有器质性心脏病或心电图正常,心脏评估,+,治疗,经常发生或严重,一次或很少发生,NMS评估,不作进一步评估,+,治疗,再评估,No,初始评估的主要问题,意识丧失是否由晕厥引起？ 有否心脏疾病的存在？ 病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？,诊断目标,将晕厥与下列情况区分开: 其它的导致意识丧失的疾病类似晕厥的疾病 确定晕厥的原因:提供预后信息提供预防再次发作的治疗,TLOC,诊断步骤,详细病史发作时的详细情况评估发作的频率和严重性家族史心脏病的可能性? 体格检查ECG: 长 QT, WPW, 传导系统疾病超声: 左室功能, 瓣膜, 肥厚梗阻心肌病（HOCM）随后进行其它诊断检查,重要病史特点,一、关于晕厥前的具体情况 位置（卧位、坐位或站立位） 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽） 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）,重要病史特点,二、关于晕厥起始时 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。,重要病史特点,三、关于晕厥发作 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤,重要病史特点,四、晕厥后 恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、大小便失禁。,重要病史特点,五、关于背景资料 猝死家族史、先天性心脏病 既往心脏病史 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠） 代谢性疾病（糖尿病等） 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药） 距离第一次发作的复发时间及次数,意识丧失病因及相关临床症状,症状或发现 可能病因 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 迷走神经性 长期站立或拥挤、温暖地方 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴恶心、呕吐 迷走神经性 进食后1小时之内 进食后晕厥（自主功能障碍） 活动后 迷走神经性或自主功能障碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 舌咽或三叉神经痛 头部转动、压迫颈动脉窦 自发性颈动脉窦 晕厥 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口） 在站立活动数秒钟或数分钟内发生 直立性低血压 开始药物治疗或调整剂量 药物源性 运动或卧位时发生 心源性晕厥 之前伴有心悸 快速性心律失常,意识丧失病因及相关临床症状（续）,症状或发现 可能病因 猝死家族史 长QT综合征、Brugada综 合征 右室发育不良、心脏肥大 伴有眩晕、构音障碍、复视 脑干短暂缺血发作（TIA） 肢体活动 锁骨下盗血 两侧上臂血压或脉搏不同 锁骨下盗血或夹层分离 发作后意识模糊超过5分钟 癫痫发作 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、 癫痫发作 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 精神病 无器质性心脏病,何时住院查因？,怀疑或已有严重的心脏病不正常的心电图怀疑有慢性心律失常活动时晕厥体位性晕厥晕厥导致严重的外伤猝死的家族史无器质性心脏病者突发性心悸反复发作,何时住院治疗？,慢性心律失常导致的晕厥缺血性心脏病导致的晕厥器质性心脏病或肺心病中风或器质性神经病心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起搏治疗,颈动脉按摩,适应证和方法Class I 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。 操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间510秒钟。在卧位和立位都需重复执行。,颈动脉按摩,诊断Class I按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降 50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。,对于倾斜试验的推荐意见,适应证Class I 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥发作的患者，或没有器质性心脏病而反复晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已排除心源性晕厥的患者。 对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有临床诊断价值。,倾斜试验方法学推荐,Class I 倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者 5分钟，有插管者 20分钟。 倾斜角度6070度 倾斜阶段为2045分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持1520分钟。 静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，13g/min。直至平均心率增加超过基础心率的2030%。用药时不要将患者改为仰卧位。 400 g硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。 试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。Class II 对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。,对于倾斜试验的推荐意见,适应证Class II 当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学变化情况进行了解。 抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断。 对于不明原因反复发作晕厥患者的评估。 对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估。,倾斜试验阳性反应分类,1型（混合型） 晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏3秒）。血压降低发生于心率下降之前。 2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）心室率下降至少至40次/分持续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心率下降之前。 2B型（有心脏停搏的心脏抑制型）心脏停搏发生超过3秒。在心率下降同时或之前发生血压降低。 3型（血管减压型） 在晕厥发生时，心率下降没有超过其峰值的10%。 例外1 心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。（如：心率增长130次/分 ）,直立性低血压的检测方法,平卧5分钟，然后直立 位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降20mmHg或收缩压降至90mmHg，则为直立性低血压。,神经病学检查,传统的神经病学检查手段如脑电图、头颅CT和头颅MRI在晕厥病人中很少有阳性发现。Kappor评价了443例晕厥病人，脑电图检查只对2例病人的诊断有帮助，而脑血管造影也只在另外2例病人中有异常发现。因此，特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。,治疗一般原则,治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定： 关于引起症状的病因的确定程度。 估计晕厥复发的可能性。 预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。 与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。 晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。 高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。 估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。,神经介导的反射性晕厥,在开始特异性治疗之前，先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。 有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗效果如何，没有这方面的资料。 对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。,神经介导的反射性晕厥,Class