Brugada综合征

Brugada综合征,陈冬杰广东省中医院大学城急诊科,1992年西班牙巴塞罗那大学的Brugada P和Brugada J兄弟报道了一组8例心脏性猝死患者：猝死时心电图呈多形性室速和室颤临床、生化、超声及血管造影均无器质性心脏病变特殊静息心电图：右束支阻滞伴V1-V3导联ST段抬高,1998年， Brugada等又报道了由西班牙、法国、意大利、荷兰等近20家医院的63例病例： 41例1次的心脏骤停或晕厥发作史 22例无症状病人在随访期间，6例 发生了心脏事件此后，世界各地不断有类似病例报道,1996年， 美籍华裔学者严干新首先将Brugada兄弟报告的病征： Vl-V3类右束支传导阻滞心电图变化 特发性室速、室颤、心脏性猝死 命名为 Brugada综合征 因其发病率高、猝死率高等临床特征使其成为全球高度关注的一个疾病！,Brugada综合征（Brugada Syndrome，BS）是一种编码心脏离子通道基因突变导致的常染色体显性遗传性疾病原发性心电疾病： 心电图具有特征性的 “三联征”：类右束支阻滞；右胸导联（1V3） ST呈下斜形或马鞍形抬高、T波倒置；临床常因室颤或多形性室速引起反复晕厥、甚至猝死。,世界各大洲均有报道，但主要分布于亚洲，尤其东南亚多见。在日本、菲律宾、越南、泰国是40岁以下人群仅次于交通意外第二位的死亡原因。 男女发病率差异明显，男女比例 10：1，发病年龄多数在3040岁之间。约占所有心脏性猝死者的4% -12%，占无器质性心脏病猝死者的20% -60%，在人群中的发病率约为1-5/l000。,Brugada 综合征的流行病学,在中国，1069例健康体检汉族人群，Brugada心电图征的检出率7.5：均为男性Brugada 心电图征携带者的年龄为23 60岁 平均（36. 75 11. 80）岁II型50%，III型50%由于Brugada 心电图征可表现为间歇性和隐匿性，部分患者基线心电图正常，需行激发试验后方表现出阳性心电图，因此Brugada 心电图征的的人群发生率可能更高。,1. SCN5A： 约18%-30% Brugada综合征与心脏钠离子通道亚单位基因SCN5A突变有关。家族病例比散发病例的SCN5A基因突变率要高。目前，已发现近100余种SCN5A基因突变，引起钠通道功能减弱的主要机制： 钠通道表达异常； 钠离子流激活、失活、复活的电压和时间依赖改变； 钠通道进人中间态失活和恢复较慢； 钠通道失活加速。,发病机制,2. GPDIL BS的另一个致病基因，最近，这个基因被证实是位于3p24上的GPDIL（甘油-3磷酸脱氢酶1 ）基因 ，靠近SCN5A(3p21)，测序发现第6号外显子上的高度保守区存在A280V突变团，此突变可使钠电流峰值降低61.4%，对钠电流激活、失活的动力学特征无明显影响。因此，GPDIL基因突变也是通过内向钠通道功能下降机制导致BS的发生。,3. 另外，研究认为凡影响复极1相末内外离子流平衡因素，如编码瞬时外向钾电流（Ito）、ATP依赖的钾电流、钙-钠交换电流等离子通道的基因突变都可能是Brugada综合征的分子生物学基础。,本病中医病因病机目前尚无统一认识，其发生时的临床表现与心阳爆脱极为相似，故认为心阳素虚、瘀血痰浊等有关。心阳素虚：先天禀赋不足，心阳亏虚，心气不固，若逢外邪侵袭，每易直犯心包，至心神受损，心阳爆脱而发生猝死；痰浊瘀血：情志内伤，饮食不节，致脏腑功能失调，痰浊瘀血致心脉痹阻，胸阳不振，遇情绪波动或劳累、受寒等诱因，痰瘀痹阻心脉，使心之阴阳不相顺接，致元气爆脱；本病基本病机为心阳爆脱，阴阳离绝。本病病位在心，病性分虚实，多为本虚标实。,中医病因病机,Brugada综合征具有较宽的临床疾病谱，从静息基因携带者、晕厥反复发作者到猝死，提示Brugada综合征具有明显的遗传异质性。,Brugada综合征的临床表现,主要症状：晕厥或猝死，多在夜间睡眠中发生(故有意外夜间猝死综合征之称)。患者平时无心绞痛、胸闷、呼吸困难等症状。美国疾病控制预防中心的回顾性分析表明，与冠心病患者的猝死不同，Brugada综合征猝死大多发生在10pM与8Am之间，伴有呻吟、呼吸浅慢而困难，发作时心电图监护几乎均为室速、室颤。家族史： Brugada综合征具有家族遗传倾向性， 60有家族史，因此发现该症先证者后，应对其家系进行心电图普查。散发性病例可能与新的基因突变有关。无症状者：多由体检或猝死者家系调查中发现异常心电图表现，无任何临床症状。无症状者在长期随访中可发生晕厥或猝死。,影像学检查：超声心电图、 MRI无特异性改变 心血管造影：心室造影和选择性冠脉造影正常运动试验:阴性心肌活检或尸检:无明显异常常规检查多未见异常,辅助检查,Brugada综合征的分型和个各型特征： I型：以突出的“穹隆型”ST段抬高为特征，表现为J 波或抬高的ST段顶点2 mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间很少或无等电位线分离； II型：J 波幅度( 2 mm) 引起ST 段下斜型抬高(在基线上方并1 mm) ，紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型； III型：右胸前导联ST段抬高2mm，伴或不伴RBBB，无论是否呈I型者（2）II型和III型者药物激发试验后转为I型（3） III型转为II型不能决定诊断,1.药物激发试验,男性，26岁，Brugada综合征药物激发试验 试验前，心电图表现不典型，仅V导联ST段抬高呈现马鞍状 静注普鲁卡因酰胺750mg后,马鞍状ST段抬高演变为下斜形(I型) 口服奎尼丁1500mg/d数天后,V1-V3导联ST段抬高明显改善,鉴于药物激发试验不仅使Brugada综合征显露，还可促发室性心律失常，或增加恶性心律不稳定倾向，故对药物激发试验需持谨慎态度，不能作为常规临床应用，且药物试验应在有心肺复苏设备的病房进行，同时持续12导联心电图及血压监测,出现下列情况时立即停止给药： 出现I型Brugada波 出现II型Brugada波伴ST段抬高2mm QRS时限用药后增加30%以上 出现室早或其他心律失常,提高右胸V1-V3导联心电图的记录位置可提高I型Brugada波的检出率： 具体方法：将 V1-V3导联的记录电极部位从第4肋间垂直提高至第三肋间、第二肋间。这种方法可提高I型Brugada波的检出率，包括药物激发试验阳性和阴性的患者。 特异性：非Brugada综合征者无一例出现I型Brugada波，提示这种方法的特异性较强。,2.提高右胸V1-V3导联记录肋间,为7 列（A G）、6 行（0 5），共42 个导联。新胸导联操作方法：采用标准12 导联同步心电图记录仪，肢体导联连接方法与标准心电图相同，将标准V1 V6导联电极分别放在A 列A0 5位置上，一次同步记录6 个标准肢体导联和A 列6 个（A0 5）位置胸导联心电图，B G 列记录方法同A 列，共记录7 次。,3.新胸导联,早期复极综合征（ERS）：ERS 典型心电图表现是J波或J点抬高，V4 V6 导联ST段呈弓背向下抬高，并伴有较高振幅的耸立T波，属正常心电图变异，多见于健康男青年或运动员。而Brugada波ST段抬高多见于右胸V1V3导联呈下斜型或马鞍型抬高常伴T波倒置。,Brugada综合征的鉴别诊断治疗,特发性室颤： 特发性室颤、 ERS、 Brugada综合征三者的差别仅仅由于J波大小或解剖部位不同所致，将三者通称为J波综合征，突出反映了Ito调控的J波在心律失常发生中扮演着重要角色。,右室心肌病：二者常发生于年轻患者，都可能有致命性心律失常，心电图改变集中在中胸导联，均有类右束支阻滞：,（Osborn波）,药物治疗 Ito电流过强是Brugada综合征患者发病的主要机制，从理论上讲，心脏选择性的特异Ito阻滞剂应当治疗有效，但直到目前这类药物尚未研究成功。目前认为有效的药物有三种：（1）奎尼丁：是目前唯一能显著阻断Ito电流的药物，实验结果表明，奎尼丁可纠正心电图上的异常，防止室颤的发生。（2）异丙肾上腺素：可增强L型钙通道的钙内流 (Ica-L)并具有-受体阻断剂的作用，使患者抬高的ST段恢复。（3）西洛他唑：是一种磷酸二酯酶抑制剂，其增加I ca2+ 电流后，可使患者抬高的ST段恢复正常。目前这些药物治疗的循证医学资料尚少，其确切的疗效还待确定。I类抗心律失常药物能够抑制钠离子内流，使Ito电流相对性增加，诱发室颤，因此对Brugada综合征患者禁用。 类药物（胺碘酮）和-受体阻滞剂，对猝死无预防效果。,西医治疗,植入型心脏复律除颤器（ICD）:是目前唯一已被证实对Brugada综合征治疗有效的方法。 1.有症状者需要ICD治疗，间隙性和持续性心电图异常患者预后相同 2.无症状者有自发的心电图异常，EPS可诱发多形性室速或室颤，需要ICD治疗 3.无症状者仅在用药后才有心电图异常，无可诱发的室性心律失常，无需ICD治疗，但需密切随访心脏起搏器：由于BS患者的猝死和晕厥常发生在夜间心率较慢时，提示BS患者室速或室颤的发生可能有慢心率依赖性，因此应用双腔起搏器有希望达到预防效果，但尚无肯定定论,非药物治疗,1.气阴两脱证症状：神萎倦怠，气短，四肢厥冷，心烦胸闷，尿少，舌质深红或淡，少苔，脉虚数或微。治法：益气养阴方药：生脉散加减。兼瘀血者，加丹参、红花、当归活血。,中医治疗,2.元阳爆脱证症状：神志恍惚，或昏聩不语，面