胸外科营养与代谢支持的途径的比较和选择

胸外科营养与代谢支持的途径的比较和选择,科室：10F胸外科姓名：黄群，满文琼,临床营养支持,EN,PN,肠外营养,一、肠 外 营 养,定义：是指患者完全依靠静脉途径获得所需的全部营养素，又称静脉营养，包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、微量元素和水。,（1）TPN的适应症,营养支持适应症：不能进食或进食不足 的病人。 外科手术后病人、胃肠道肿瘤、肠道梗阻、短肠综合症。 不允许进食、急性胰腺炎、接受化疗的肿瘤病人。,治疗适应症：胃肠道需要休息或减少胃肠液分泌的病人。 肠外瘘、溃疡性结肠炎、克隆氏病等慢性炎性肠道疾病患者。,水,（2）常用肠外营养制剂,氨基酸,脂肪,维生素,电解质,微量元素,碳水化合物,（3）TPN的护理,静脉营养液的配置与输注 静脉导管的护理 TPN治疗过程中的病情观察与监护。,静脉营养液的配置与输注,（4）全营养混合液,提倡将各种营养物质先混合置于一大容器中成为“全合一”（All in One）或全营养混合液（TNA, Total Nutrients Admixture）后静脉输注。,（5）注意事项,配制好的TNA液应在24小时内使用，暂不使用时置于4保存。TNA液的配制标准: 氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂的容量比为2:1:1或2:1:0.5. 总容量大于1.5升 混合液中葡萄糖的最终浓度为10%20%。,（6）肠外营养液的输注方法,持续输注法:将1天中预定输入的营养液在24小时内均匀输注（最好用输液泵）。,循环输注法:营养液在1218小时内输入。其优点是预防或治疗持续输注所致的肝毒性，通过恢复病人白天正常活动改善了生活质量。,（7）肠外营养液的输注途径,中心静脉:以高渗葡萄糖为主要热源者需经中心静脉输入。中心静脉因其管径粗、血流速度快、血流量大，输入的液体很快被血液稀释，而不引起对血管壁的刺激，已广泛用于PN的输注.,外周静脉:用碳水化合物和脂肪乳剂作混合热源者可经周围静脉输入。预计病人只需短期（ 2周）:营养支持或中心静脉置管有困难时宜由外周静脉输入。,（8）TPN病人的观察,观察体温、脉搏、呼吸的变化 准确记录输入排出量 糖的监测 留取血液生化标准 动脉血气分析 营养状况的评定 测定氮平衡、肌酐及电解质 监测体重,“ 当肠道有功能，且能安全使用时，使用EN ”“ when the gut works , and can be used safely , useit ”,二、EN的应用,（1）EN的适应症,胃肠道功能正常，营养物质摄入不足或不能摄入，如：昏迷病人（脑外伤）、大面积烧伤、复杂大手术后的病人。,胃肠道功能不良，如：消化道漏、急性胰腺炎（3-4周）。,胃肠道功能正常 ，但其他脏器功能不良，如：糖尿病或肝肾衰竭者，原则上，这类病人仍然属于EN的适应症。,（2）EN的禁忌症,真性麻痹性肠梗阻 肠梗阻 严重腹腔内感染症 失血性休克,（3）EN的种类,口服饮食匀浆与管饲混合饮食要素饮食, 口服饮食,是最经济、最安全、最简便的可提供全面营养素的方法，而且符合人体的正常生理过程。但病人要有较好的食欲和健全的胃肠道吸收功能。, 匀浆与管饲混合饮食,匀浆饮食：是由天然食物经加工混合匀浆化而成的混合饮食。适应症：脑血管意外昏迷，头面部及消化道肿瘤、神经性厌食、家庭EN、高龄无牙老人、外科术前术后营养不良。, 要素饮食（一）,概念：指包括自然食物中的各种营养素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多种维生素和矿物质（微量元素）的治疗饮食。这种食物已精致到可以直接或接近直接吸收的程度，无须消化，故亦称预消化食物。, 要素饮食（二）,优点：容易吸收，可于100-150厘米近端小肠内几乎能完全吸收，无须胰酶与胆汁参与。对肝脏的损害较小。有利于小肠功能的代偿。,（4）管饲喂养途径,鼻 胃（肠）管 螺 旋 型 鼻 肠 管 胃 造 瘘 空 肠 造 瘘,鼻 胃（肠）管,证明胃管在胃内的方法,（5）空肠造瘘的适应症（一）,手术时有营养不良的病人。重大复杂的上腹部手术后早期肠道营养喂养。坏死性胰腺炎需要剖腹探查的多处创伤病人。,（5）空肠造瘘适应症（二）,准备术后行放疗和化疗的病人。食道、胃及十二指肠手术后备用性空肠造口，以备发生吻合口漏等并发症时维持营养用。,（6）空肠造瘘的优点,较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸。 EN支持与胃十二指肠减压可同时进行，对十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜 喂养管可长期放置，适于长期营养支持的病人。 病人能同时经口摄食。 病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。,（7）EN的并发症与防治,肠内营养最常见的并发症，发生率为67。,（8）管饲的方法,一次性给入法 （大量定时推注法） 间歇重力滴注法 连续滴注法, 一次性给入法,定义：将配制的营养液用注射器，在510分钟内缓缓注入喂养管内，每次250400毫升，每日46次。有的病人初期不易耐受，常发生恶心、呕吐、腹胀、腹痛与腹泻。, 一次性给入法,缺点：容易发生胃潴留、腹泻。增加护士的工作量。需要管径粗的管道，从而造成病人的不适感。很难给与大量营养液。不能用于小肠喂养。, 间歇重力滴注法,定义：将营养液置于塑料袋或其他容器中，经输液管与喂养管相连。借重力把营养液缓缓滴入胃肠内。每次250400毫升，每日46次，速率为2030毫升/分钟。如感不适，可减低速率。, 连续滴注法,定义：膳食置与容器中