孟氏骨折的历史回顾

孟氏骨折的历史回顾,Shady A. Rehim, MBChB, Mallory A. Maynard, BS, Sandeep J. Sebastin, MCh,Kevin C. Chung, MD.J Hand Surg Am.2014;39(7). University of Michigan Health System, National University Health System. Singapore.,Monteggia Fracture Dislocations:A Historical Review,文献报告文虹杰,前言,孟氏骨折是由意大利外科医师乔瓦尼巴蒂斯塔孟氏在1814【1】提出，描述：尺骨干骨折合并桡骨小头前脱位。佩兰在1909【2】将此种损伤命名为孟氏骨折。 乌拉圭的教授 Bado，在1958年第一次在专著中阐述了这种损伤的机制和治疗。,1. Monteggia GB. Lussazioni delle ossa delle estremita superiori. In:Monteggia GB, ed. Instituzioni Chirurgiches. 2nd ed. Vol. 5. Milan:Maspero; 1814:131e133.2. Perrin J. Les fractures du cubitus accompagnees de luxation delextremite superieur du radius. In: Perrin J, ed. These de Paris. Paris:G Steinheil; 1909,前言,Bado归纳了这一类损伤的共同损伤特点：桡骨小头脱位合并不同水平尺骨骨折或手腕受伤。虽然孟氏骨折众所周知，孟氏和Bado为这种损伤的演变所做的贡献却鲜为人知。该文献搜集相关国家图书管档案和网络数据库，总结了孟氏骨折近两个世纪的演变过程以及孟氏和Bado所作出的贡献。,孟氏骨折的演变,孟氏骨折的演变,孟氏骨折最早的描述“At the end of the treatment the arm swelling has resolved, but only the dislocation of the radius that was not easy to reduce. I applied compression and a new bandage again to contain it,but it did not want to stay in place.”,治疗的最后，手臂肿胀问题已经解决了，但是桡骨的脱位很难复位，我再次使用新的绷带加压来控制它，但是稳不住。,按照孟氏当时理解，尺骨骨折合并有桡骨小头脱位，这两者需要同时解决，然而他采取闭合复位小夹板固定的治疗方式并不理想，并且容易导致桡骨头半脱位。,演变,孟氏骨折治疗的演变分为三个阶段,早期(1814-1939)：孟氏骨折概念的形成 开始重视桡骨头和尺骨干骨折复位中期（1940-1990）：内置物的使用使得尺骨干切开复位内固定成为可能。对孟氏骨折的损伤机制有了进一步认识，并且进一步丰富了该损伤的内涵，命名为孟氏损伤及孟氏相关损伤。“the Monteggia lesion and its equivalents”近期（1991至今）：随着对该损伤的进一步认识，可以获得更好的治疗结果。并且随着钢板内固定技术的改进，可以达到尺骨干和滑车的解剖复位。,早期阶段 (1814-1939),Cooper（英国）、Malgaigne（法国）、Doerfler（德国）、Stimson（美国）等一大批学者开始关注孟氏骨折。Malgaigne【7】报道，尺骨的骨折合并桡骨头脱位并不少见，提出对于任何类型尺骨骨折，应考虑桡骨脱位，反之亦然。Doerfler【8】报道了4例病例，由于桡骨头脱位引起骨间背侧神经损伤从而出现前臂伸肌腱麻痹。Stimson【9】，在他的书中简要介绍了他个人有关孟氏骨折脱位的经验Practical Treatise on Fractures and Dislocations,7. Malgaigne M. Revue Medico-chirurgicale de Paris. Vol. XIII. Paris:Tome Quinzieme; 1854:80. 213e215.8. Doerfler H. Fractur der Ulna in ihrem oberen Drittel combinirt mit Luxatimt des Radius. Deutsche Z Chir. 1886;23(3e4):338e361.9. Stimson LA. Dislocation of the head of the radius with fracture of the ulna. In: Stimson LA, ed. A Practical Treatise on Fractures and Dislocations. 3rd ed. New York and Philadelphia: Lea Brothers &Co; 1900:662e663,早期阶段,Wilson、Cunningham、Naylor等对孟氏骨折做了报道，Cunningham提出应该立刻同时复位桡骨小头和尺骨骨折。他还用切开复位骨移植的方式纠正畸形愈合。,中期阶段 (1940-1990),大量文献开始讨论孟氏骨折，更多的强调坚强固定以促进骨折愈合【13】。此外，麻醉技术和抗生素的使用使孟氏骨折从闭合复位固定到切开复位内固定转变。,13. Harness NG, Meals RA. The history of fracture fixation of the hand and wrist. Clin Orthop Relat Res. 2006;445:19e29.,中期阶段 (1940-1990),建议：对于成人急性损伤，主张切开复位尺骨骨折及用钴铬板固定，通过外侧简单切口复位桡骨小头脱位。他们还主张使用筋膜条重建环状韧带，以防止桡骨小头再次脱位 。儿童：闭合复位通常可以获得良好的治疗结果。对于不愈合/畸形愈合，建议使用骨移植并由钴铬螺钉固定以恢复尺骨的长度 。,中期阶段 (1940-1990),对于严重桡骨小头骨折，尽量避免桡骨头和颈部切除，以避免肱桡退行性关节炎、再发脱位并发症。在1950年，Thompson and Hamilton【15】，介绍了采用斯坦曼髓内针固定尺骨骨折。特点：简单、快捷、微创，较钢板内固定并发症少。,15. Thompson HA, Hamilton AT. Monteggia fracture: internal fixation of the fractured ulna with intramedullary Steinmann pin. Am J Surg.1950;79(4):579e584.,中期阶段 (1940-1990),尽管在当时骨折内固定技术取得了很大进步，然而孟氏骨折的具体的损伤的机制，骨折类型、生物力学特点仍然不是很明确。1949年，英国埃文斯通过尸体标本试验，阐述其受伤机制 ：当患者向前摔倒时向前伸手，手接触地面，而前臂和身体的其余部分绕其中轴旋转。旋转和纵向压缩组合暴力导致骨折。,中期阶段 (1940-1990),Tompkins 【17】，对Evans的受伤机制提出怀疑，他认为，软组织是构成损伤的主要结构，摔倒时，肱二头肌肌肉的强烈收缩引起桡骨头前脱位 ，尺骨骨折由骨间膜和肱肌的牵拉导致。,17. Tompkins DG. The anterior Monteggia fracture: observations on etiology and treatment. J Bone Joint Surg Am. 1971;53(6):1109e1114.,中期阶段 (1940-1990),1951 ，Penrose ，尸体实验 ，阐述了前脱位的受伤机制。他强调，肘关节韧带结构比尺骨干的更强 ；Smith【20】研究强调环状韧带的重要性。,20. Smith FM. Monteggia fractures; an analysis of 25 consecutive fresh injuries. Surg Gynecol Obstet. 1947;85(5):630e640.,中期阶段 (1940-1990),1967, Bado【5】，根据桡骨头脱位的方向和尺骨干骨折的水平和骨折成角，将孟氏骨折分为I -IV型。,5. Bado JL. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res. 1967;50:71e86.,15%,60% -70%),1%,20%,中期阶段 (1940-1990),1974，Bruce【22】，报道了35例采用不同方法治疗孟氏骨折，闭合复位、髓内钉、钢板，以及联合应用治疗型损伤。儿童采用非手术治疗64%获得可以接受的愈合结果。在成人， 24%，且均为手术治疗，这表明在成人非手术治疗通常结果不理想，儿童却相反。,22. Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC Jr. Monteggia fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8):1563e1576.,Letts28认为儿童骨折存在青枝骨折（Greenstick fracture）,提出适合儿童的分型,28. Letts M, Locht R, Wiens J. Monteggia fracture-dislocations in children. J Bone Joint Surg Br. 1985;67(5):724e727.,近期 (1991 至今),Jupiter、 colleagues 【30】强调对尺骨骨折的部位和类型需要重视，将Bados type II进一步细化，分为4个亚型。Jupiter、 colleagues提出，涉及尺骨鹰嘴骨折预后不良。,30. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, Wilk RM. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma. 1991;5(4):395e402.,IIA:尺骨骨折涉及远端尺骨鹰嘴及冠突 IIB:尺骨骨折是骨干 IIC:骨折线从远端延至冠突的过程，涉及干骺端 IID:从骨干延伸到尺骨鹰嘴。,近期 (1991 至今),目前公认的治疗成人急性孟氏骨折的方法：切开复位内固定尺骨骨折+闭合复位桡骨小头【18.32.33】。加压钢板置于尺骨背侧，对于粉碎性骨折，需要骨移植保持尺骨长度 。尺骨的解剖复位内固定有助于桡骨头复位。,18. Eathiraju S, Mudgal CS, Jupiter JB. Monteggia fracture-dislocations. Hand Clin. 2007;23(2):165e177.32. Ring D, Jupiter JB, Waters PM. Monteggia fractures in children and adults. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6(4):215e224.33. Ring D. Monteggia fractures. Orthop Clin North Am. 2013;44(1):59e66.,近期 (1991 至今),如果尺骨复位后桡骨小头仍然不稳定，需要考虑到韧带组织和骨间后神经，推荐采取外侧入路【33】。对于较小的桡骨小头骨折在不影响前臂旋转的情况下不需要处理。对于移位和严重粉碎性骨折 ，可以考虑桡骨小头切除或假体置换【34】。,33. Ring D. Monteggia fractures. Orthop Clin North Am. 2013;44(1):59e66.34. McGlinn EP, Sebastin SJ, Chung KC. A historical perspective on the Essex-Lopresti injury. J Hand Surg Am. 2013;38(8):1599e1606.,近期 (1991 至今),FIGURE 9: A long dorsal contoured plate achieved healing with good alignment of a posterior Monteggia lesion. A Note replacement of the radial head with a radial head prosthesis that achieved adequate articulation at the radiocapitellar joint B. Orthop Clin North Am. 2013;44(1),近期 (1991 至今),在儿童中，大部分骨折（如，弹性变形，尺骨干骺端骨折）可通过纵向牵引、前臂旋转骨折处直接加压闭合复位。完全的横向和短斜形骨折可以通过切开复位髓内钉治疗 ，而钢板螺钉适合于长斜形和粉碎性骨折 。【32.33.35.36】,32. Ring D, Jupiter JB, Waters PM. Monteggia fractures in children and adults. J Am Acad Orthop Surg. 1998;6(4):215e224.33. Ring D. Monteggia fractures. Orthop Clin North Am. 2013;44(1):59e66.35. Bae DS, Waters PM. Surgical Treatment of acute and chronic Monteggia fracture-dislocations. Oper Techn Orthop. 2005;15(4):308e314.36. Alexander MG, Graham HK. Dislocations of the elbow in children.