哮喘病情分期和严重程度分级管理

支气管哮喘的管理,内医三附院呼吸与危重症医学科 徐喜媛,哮喘是一种世界性疾病,全球约有3亿哮喘病人。 亚太地区儿童8% 我国成人0.4-1.5%，儿童0.12-3.34%； 中国哮喘患者约为1千5百万,哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病,IgE,ICAM-1/3,IL-1,CD4,antigen presentation,IL-12,CD8,MCP-3,IL-5,IL-6,NCF,MIP-1,LTB-4,SCF,IL-3,IL-14,tryptase,GM-CSF,LTC-4,RANTES,TNF-,IL-8,eotaxin,IL-13,LTE-4,IFN-,PGD2,histamine,IL-1,PAF,chemokines,LTD-4,IL-4,GM-CSF,C-kit,IL-6,Th-2,SCF,GM-CSF,IL-13,TNF-,IL-1,IgE,IL-10,IL-4,IL-3,IL-5,IL-6,Th-1,TNF-,IL-2,IFN-,Th-0,GM-CSF,IL-2,IFN-,IL-4,histamine,cytokines,LTC-4,LTD-4,LTE-4,IL-13,IL-4,PGS,IgE,GM-CSF,PAF,protease,IL-6,IL-8,TNF-,TGF-1,PAF,LTD-4,TXA2,IL-1,IL-6,MPO,O species,BIP,IL-8,LTB-4,LTC-4,adhesion molecules,GM-CSF,ICAM-1,IL-4,L-selectin,PGS,TNF-,ET-2,ET-1,IL-1,G-CSF,IL-6,TGF-,PDGF,GM-CSF,IL-1,IL-6,MIP-1,RANTES,COLLAGEN I, II, V,IL-8,MCP-1,PGE2,collagenase,ICAM-1,IL-11,SCF,VCAM-1,IL-,IL-5,MCP-3,MIP-1,iNOS,PAF,IL-10,LTB-4,EAF,IL-1,TNF-,IL-6,IL-1,eotaxin,PGE2,IL-12,IFN-,RANTES,IL-3,GM-CSF,0 species,IL-8,protease,MCP-1,IL-5,IL-3,15-LD,SLPI,NEP,COX2,iNOS,15-LT5,PGF2,PGE2,IGF-I,CGRP,FGF,IL-16,IL-8,CPLA2,adhesion molecules,GRO-,NO,GM-CSF,MCP-2,RANTES,IL-1,TNF-,IL-6,IL-11,ET-1,VIP,9/13 HODE,15-HETE,eotaxin,IL-17,PDGF,IL-10,MIP-1,ICAM-1,RANTES,cytokines,eotaxin,GM-CSF,IL-8,MCP-1,PGE2,MCP-2,MCP-3,MCP-3,MIP-1,NO,IL-1,TNF-,eotaxin,PGE2,IFN-,RANTES,IL-3,0 species,IL-2,TXA2,IL-8,cytokines,IL-6,IL-10,IL-12,LTB-4,LTC-4,ICAM-1,G-CSF,IFN-,B细胞,树突状细胞,肥大细胞,嗜酸性细胞,神经细胞,神经激肽,肌成纤维细胞,嗜碱性细胞,嗜中性细胞,内皮细胞,成纤维细胞,平滑肌细胞,巨噬细胞,上皮细胞,ICS+LABA介质释放调节,单核细胞,哮喘病人,正常人,气道炎症,健康气道,哮喘气道,肺泡隔,平滑肌,上皮,平滑肌收缩,上皮脱落/损害,炎症和水肿,粘液和血浆渗出,哮喘组分,粘液腺增生,粘液栓塞,基底膜增厚,水肿,平滑肌肥大收缩,中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,上皮脱落,炎症的过程,病理学,哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammation,炎性的概念,“炎症”的概念需要进一步澄清: 概念混淆带给治疗的错误使用抗生素抗“炎” 中文“炎症、发炎”与英文Infection、Inflammation的概念 Inflammation（炎症） Infection（感染） 肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主细菌、中性粒细胞为主 表现为粘膜苍白水肿红肿热痛 抗炎抗菌,此“炎”非彼“炎”,诊 断,诊断标准分期严重程度分级,诊断标准,反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加12 % 以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；最大呼气流量（PEF）日内变异率率20 %。,符合1-4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。,如何选择肺功能检查项目,激发试验通气功能正常舒张试验通气功能下降PEF日变率以上二者均阴性,分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度）严重程度分级,2007年中国支气管哮喘防治指南分期,急性发作期(exacerbation)慢性持续期(persistent)临床缓解期,慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。,临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,病情严重程度分级,症状,夜间症状,FEV1 or PEF,重度持续第4级,中度持续第3级,轻度持续第2级,间歇状态第1级,持续 限制日常活动,每天发作时影响日常活动, 1次周 1次天, 1次周, 2 次月, 2次月, 60% 预计值变异率 30%,60 - 79% 预计值 变异率 30%, 80% 预计值变异率 20 - 30%, 80% 预计值变异率 4-fold increase at worst,20ml) , 用药量大,药物浓度低对雾粒没有选择性病人耐受性差加热破坏某些药物(如:大分子化合物和类固醇类药物)机器易出故障,维修率高,接触介质（水）,气雾,空气入口,压电晶片（高频震荡）,Inhalation Therapy,Ultrasonic Nebulisers超声雾化,压缩空气,气雾,冲击碰撞器,药液,优点：无需配合起效快吸入肺部的药量高药物存留时间长口腔沉积少鸡尾酒疗法（混合用药）适于各种药物缺点：需要购买机器有限的便携性,Inhalation Therapy,Jet Nebulisers喷射式喷雾器,COMPETITORS,超声雾化和压缩雾化的比较,压缩雾化器雾化容积小(2ml)用药量少，浓度高颗粒大小选择性强可同时雾化几种药物病人耐受性好可彻底洗涤和消毒机器寿命长,超声雾化器雾化容积大(20ml)用药量大，浓度低颗粒大小无选择性不能雾化某些药物（如大分子化合物和类固醇类药物）病人耐受性差不能彻底洗涤和消毒机器寿命短,雾化吸入的临床应用,儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD),早产儿慢性肺疾病(BDP)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病,Inhalation Therapy,喷射式喷雾器 的种类 持续输出型喷雾器（传统型 Nebulizer） 呼吸增益型喷雾器 (PARI Nebulizer),Nebulization,喷雾器分类,PARI 喷雾器,由特殊材料制成拆装简便使用寿命长所有配件均可在消毒液中浸泡消毒或高温高压消毒（136 C , 2 bar）,Nebulization,PARI 喷雾器特点,特点：对雾粒具有高度选择性,Nebulization,PARI 喷雾器工作原理,气溶胶的产生,Nebulization,pMDI的用法,摇,呼,吸,屏气,反复教育患者使用MDI方法,反复教育教患者学会使用MDI情况 ：,学会使用率%,广州呼吸疾病研究所提供资料,1 旋松保护瓶盖并拔出，握住瓶身，垂直竖立。将底座朝某一方向充分旋转后再转回，当听到“咔嗒”一声时，表明一次剂量的药粉已装满。,2 先呼气，呼气时不可对着吸嘴呼气。然后将吸嘴置于齿间，用双唇包住吸嘴，用力吸气。,3 将信必可都保从嘴边拿开，然后呼气，盖好保护瓶盖。,都保的用法,三步吸入法 方便易接受,准纳器的用法,打开：用一只手握住外壳，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开。,推开；向外推动滑动杆发出咔嗒声，一个标准计量的药物已备好以供吸入。尽量呼气，但切记不要将气呼入准纳器中。,吸入:将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸入药物。将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟。 缓慢恢复呼气。关闭:关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔嗒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位，准纳器又可用于下次吸药时使用。,雾化器(Nebulizer),压力定量气雾吸入器储雾罐,滑杆,计数器转轮,存有药物的药囊,密封带,空带,主轮,药物输出口,吸嘴,密封带剥离器,准纳器干粉吸入器,都保的独特设计结构,吸入通道将药品传输到吸嘴,吸口 特别设计成螺旋型通道，使药物分散成可被吸入的颗粒,储药池，每瓶分别含有50，60，100或200喷剂量,剂量刮板，可刮去多余的药物以确保每一剂量精确,旋转剂量盘使药物进入通道,朝一方向充分旋转后，再转回，一次剂量的药物即被装入,雾化器(Nebulizer),雾化器,雾化器(Nebulizer) - 1,优点,使用方便，不需要病人的刻意配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,雾化器(Nebulizer) - 2,不足,治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 装置维护较复杂 疗效受病人和装置的影响较大,哮喘教育内容,5.哮喘加重的表现及相应措施6.制定个体化治疗方案7.治疗哮喘药物的作用及正确使用8.各种定量吸入装置的使用9.峰流速仪的使用和记录,几种常见的简易峰流速仪,PEF昼夜波动率的计算公式,A. PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF）/同日内PEF均值B. PEF昼夜波动率=（日内最高PEF-日内最低PEF ）/同日内PEF值总和正确答案：B,峰流速值的具体应用,个人最佳值：在很好控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEF值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值(可查PEF正常值查询卡) 晚间PEF值-晨间PEF值 日间变异率 = 100% 1/2(晚间PEF值+晨间PEF值) 正常情况下，每日测得PEF值不能低于个人最佳值(或预计值)的80%及日间变异率不能大于20%,世界卫生组织和美国国立心肺血液研究所推荐的三区管理方案中对哮喘患者“黄区”的正确描述为：,A. 有哮喘症状，有夜间发作、胸闷、喘息、活动受限，PEF占正常预计值（最佳值）6080%，PEF日内变异率2030%。B. 很少出现症状，活动和睡眠不受限，PEF占正常预计值（最佳值）80%以上，PEF日内变异率20%。C. 休息时也有哮喘症状，活动受限，PEF30%。正确答案：A,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100% 日间变异率20 %，此为安全区PEFR为个人最佳值的6080%日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,峰流速仪的正确使用,在峰流速仪上安装一次性的口器站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。记录结果:从步骤2重复到步骤4。选择3次读数的最高值，并与预计值比较。提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。,PEF监测的意义,指导用药监测病情变化 判断预后,连续监测PEF,具有以下情况的患者需要连续监测PEF1) 哮喘发作初期，出现喘息症状。2）变换环境，包括出差。3）上感后或接触已知过敏源后。4）每日用药者需要了解用药疗效以便调整用药5）PEF处于黄、红区者。6）需要确定个人最佳PEFR数值区间（2周）。,哮喘教育内容,10.认识到通过长期规范治疗可以有效的控制哮喘，帮助患者树立信心。11.了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。,长期系统管理,经过初步教育后，应定期强化有关哮喘规范治疗内容，提高哮喘患者对哮喘的认知水平和防治哮喘的技能，检验气雾剂吸入