转子间骨折——万鸣1

股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）Intertrochanteric Fracture 万鸣,临床中股骨转子间骨折和股骨粗隆间骨折混用，意义完全一致。Intertrochanteric fracture一词中译即为股骨转子间骨折；搜索近十年的中华骨科杂志无一篇文章用股骨粗隆间一词；解剖学上只有大转子、小转子。为了交流、检索的统一，避免混乱，建议统一用股骨转子间骨折一词。,Concept,转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位的骨折。 王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007；1179,Incidence,转子间骨折的发病率与种族、性别、地区有关，20世纪80年代美国资料显示女性为63/（10万年），男性为34/（10万年）。王亦璁，骨与关节损伤(第四版)，2007；1179老年人常见损伤，患者平均年龄70岁，比股骨颈骨折患者高56岁。由于转子间血运丰富，不愈合发生少，但甚易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%20%。 胥少汀，实用骨科学（第三版）2005.3;708,应用解剖,Ward三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，在老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。股骨距：位于小转子深部股骨颈、体连接部的内后方的致密骨板，是股骨体后内侧皮质向松质内的延伸。是股骨上端偏心性受载的着力点。,Singh指数,Singh和同事认为，这些初级及次级骨小梁结构的存在与否是判断骨质缺乏的标准，他们调查了35例患者的髋部X线片和髂骨活检的组织切片。从这些评估里，Singh根据没有骨折的髋部正位片把骨质疏松分为6个等级。级，级是指所有的5组骨小梁结构都存在，级是指严重的骨质丢失切有证据表明所有的骨小梁组均有丢失，包括一部分初级压力骨小梁组。以后的研究发现，骨折稳定的失败与低Singh指数分级之间有联系。骨与关节损伤上有讲到其中3级和4级之间过渡很重要，因为主要抗张力骨小梁的不连续使得内固定的效应大为降低，有人用尸体试验并通过临床证明：骨的机械强度在4级以上者，内固定成功率为80%，3级以下者则为20%。因此手术前拍摄质量合乎要求的正位X片，对骨小梁的分布进行分析，是有临床实际意义的，而且是十分必要的。,髋部骨小梁分级图,股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级,Mechanism of injury,年轻患者骨折多由高能量损伤所致，如交通伤、坠落伤。老年人骨质疏松，多为生活伤，如床上滑落、下肢突然扭转、跌倒或使大结节直接触地致伤。直接暴力间接暴力：身体扭转，髋部受到内翻和向前成角的应力作用，小转子为支点，受到强烈挤压同时抑或有髂腰肌牵拉作用，形成蝶形骨块，大转子因受臀中肌的强烈牵拉亦可形成分离骨块。王亦璁根据216例转子间骨折患者的原始正侧位X线片分析，90%以上存在不同程度的向前成角，他认为，转子间骨折主要是间接暴力形成。,Classification,Boyd and Griffins classification(1949)Evans classification （1949）Ramadiers classification (1956)Decoulx & Lavardes classification (1969)Enders classification (1970)Tronzos classification (1973)Evans-Jensens classification (1975)Deburges classification (1976)Briots classification (1980)AO classification (1981) 解剖学描述 ：Evans; Ramadier; Decoulx and Lavarde. 提示预后：Tronzo; Ender; Evans-Jensens classification. AO,任何骨折分型必须应用简便，并能指导治疗，同时提示预后才能具有临床意义。就股骨转子间骨折分型而言，能够对于骨折的稳定性及复位、固定之后骨折部位能否耐受生理应力做出判断尤为重要。,Boyd and Griffins 分型包括了从股骨颈的关节囊以外部分至小转子下方5 cm的所有骨折。型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21)。型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。其中有一种特殊类型骨折-转子间前后线型骨折，正位片上出现类似型的前后线性转子间骨折，但其为假象，在冠状位（侧位）像上另外骨折可被发现(占36)。型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28)。型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15)比较简单的分型，使用较少,Evans 分型I型为顺转子间型 其中型1度和型2度属于稳定型占72，型3度、型4度和型属于不稳定型占28。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。型为反转子间型，由于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位。,Evans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折。,Evans-Jensen分型,Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。 与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。型：2骨折片段，骨折无移位。型：2骨折片段，骨折有移位。型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为型和型的结合。,Jensen研究发现、型骨折94复位后稳定；型骨折33复位后稳定；型骨折21复位后稳定；型骨折8复位后稳定。Jensen指出大小转子的粉碎程度与复位后骨折的稳定性成反比。Jensen等在Evans分型的基础上改良，应用更广，研究表明，Jensen等改良的Evans分型为判断复位后的稳定性和骨折再次移位的风险提供了最为可靠的预测。 Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fracture treated with Mclaughlin osteosynthesisJ.Acta Orthop Scand，1975，46(5)：795 803. Jensen JS.Classification of trochanteric fractureJ.Acta Orthop Scand，1980，51(5)：803 810.,AO分型A1型：经转子的简单两部分骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧皮质在2个平面上骨折，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1 cm。A3型：反转子间骨折，外侧皮质也有骨折。1、斜形；2、横形；3、粉碎。通常A1.1到A2.1被认为是稳定，A2.2到A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。,Lorich DG, Geller DS, Nielson JH. Osteoporotic pertrochanteric hip fractures: management and current controversies.Instr Course Lect. 2004;53:441-54,AO 分型稳定性的阐述不足,AO临床资料统计结果股骨近端骨折发生率为1.22.0；股骨近端骨折中： 转子间骨折 35.7%(31-A1/A2) 转子间反向骨折 7.3%（31-A3） 转子下骨折 3.2%,Presentation&Diagnosis,1、外伤史；2、肿胀、瘀斑、疼痛、活动功能障碍； 外旋短缩畸形、肿胀、压痛及叩击痛、骨擦音/感；3、X 光片可明确骨折的分型。与股骨颈骨折相似，鉴别诊断：1、囊外骨折，没有关节囊制约，外旋短缩畸形比股骨颈骨折更明显；2、局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。3、压痛点。,对于急性髋部疼痛而疑有骨折时，骨扫描和MRI对鉴别损伤非常敏感。Quinn和McCarthy的研究表明，对于X线上诊断不明确的患者，MRI的T1加权扫描敏感度达100%。 SF Quinn and JL McCarthy, Prospective evaluation of patients with suspected hip fracture and indeterminate radiographs: Use of T1-weighted MR images. Radiology, 187 (1993), pp. 469471传统理论认为，骨折后的最初4872h，骨扫描结果是不可靠的。Holder等的一项研究表明，不管骨折后时间多久，包括最初的24h在内，骨扫描敏感度达93%。 L E Holder, C Schwarz, P G Wernicke and R H Michael,Radionuclide bone imaging in the early detection of fractures of the proximal femur (hip): multifactorial analysis.Radiology, 174(1990), 509-515,治疗方法,一、非手术治疗（牵引治疗）二、手术治疗（内固定、人工关节置换）,治疗方法,非手术治疗基本已被放弃。仅步行障碍、疼痛不大和预期寿较短的患者采用非手术治疗，且需要特别加强护理。在20世纪60年代，horowitz报到转子间骨折采用牵引治疗病死率达34.6%，而采用内固定治疗病死率仅为17.5%。 坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2538应将转子间骨折的坚强内固定和患者早期活动作为标准的治疗方法。,手术治疗目的,获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。,治疗方法,Kaufer、Matthew和Sonstegard列出影响内固定系统强度的因素： 1、Bone quality 骨的质量 2、Fragment geometry 骨折块几何形状 3、The quality of reduction 复位情况 4、The choice of implant 内置物的选择 5、The placement of the implant 内置物的植入位置 Kaufer H., Matthews L.S. and Sonstegard D. “Stable fixation of intertrochanteric fractures J Bone Jt Surg” 1974, 56A: 899-907.,治疗方法,复位（切开/闭合）复位标准：前后位X线可见到内侧皮质骨接触良好，侧位X线显示后侧皮质接触良好。复位方法：先试行手法复位，麻醉后，在牵引床上，下肢通过足部支架牢牢固定，稍外展位沿下肢长轴方向牵引。如果内侧或后侧有裂纹或重叠，可进一步调整牵引或内外旋患肢位置达到标准复位。对于粉碎骨折，远折端后倾，有时复位较困难，必要时切开复位，使用持骨器上提骨折远端纠正。,治疗方法,内置物的植入位置选择股骨头颈骨质量最好的部位进行内固定至为重要内固定物应该位于股骨头颈的中央或稍偏下方股骨头颈的前上方为骨质最差的部位,内置物的植入位置,股骨头颈中央 或稍偏下方避免置于后上方,Baumgaertner提出TAD（Tip-Apex Distance）即尖顶距，是内固定物稳定性的一个重要指标。正侧位X片上拉力螺钉尖至股骨头-颈中轴线与股骨头关节面交点的距离经校正放大率后，两数值之和。 Baumgaertner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:1059.,尖顶距（TAD）计算公式：1、没有校正X线放大率时：TAD=(XapDtrueDap)+(XlatDtrueDlat) 公式中Xap指在正位X线上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dtrue指拉力螺钉本身的直径（多家公司的拉力螺钉直径均为8mm）；Dap指正位X线片上所测拉力螺钉直径；DtrueDap 即正位X线上需校正的放大倍数；Xlat在侧位X线片上所测的从拉力螺钉尖到股骨头顶点的距离；Dlat指在侧位X线上所测的拉力螺钉直径；DtrueDlat即侧位X线片上需校正的放大倍数。,尖顶距（TAD）计算公式：2、校正X线放大率后计算公式：TAD=Xap+Xlat 。,螺钉脱落的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。,CUT OUT,内固定物的设计,理想器械的设计应该具有以下优点：1、更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；3、更容易的植入技术；4、加压技术，促进骨折更快愈合；5、可微创操作，以减少手术期间并发症；6、费用低廉。,近年来治疗股骨转子间骨折的内固定不断发展更新，其中常用的内固定物分为以下几类：简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉等。髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。人工关节置换。,内固定物的选择,内固定物的选择,髓内？,髓外？,治疗方法,？,简单固定类：包括外固定架、多根空心螺丝钉（空心钉）等。,此类固定的优点是创伤小，费用较低。采用外固定架的缺点是固定强度有限，可用于稳定性骨折，如Evansa、b，患者带架期间活动不方便，影响生活质量，需要针道护理，有一定的针道感染率。采用空心钉治疗（3枚6.4mm空心螺钉），只适用于高龄、身体状态差，难以耐受麻醉或较长时间手术从操作者。此法的固定强度较低。,髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板 等。典型代表为Jewett钉板及动力加压螺钉。,Jewett钉板,钢板与钉结合一起，有固定颈干角（90135），此固定钉及板一体，抗弯强度大。不足：a.当股骨内侧皮质粉碎不稳定时，应力集中于钉板结合部，长时间疲劳易发生钢板折弯或折断；b.骨折愈合中，骨折端嵌插时，因无静力或动力加压作用，钉尖穿破股骨头，或者松动，髋内翻；c.因颈干角固定，操作上有一定困难,70年代之前风靡一时，DHS出现后退出历史舞台,动力加压螺钉,动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。,DHSDynamic Hip Screw 动力髋螺钉,以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。拉力螺钉的近端为粗螺纹，远端有滑动槽，侧钢板改为带套筒钢板，粗螺钉可在套筒上滑动。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。,DHS,主要特点为：(1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌紧，减少 不愈合。,DHS,缺点： （1）存在相对不稳定，抗旋转能力弱； （2）用于骨质疏松患者有一定螺钉切除率，尤其是当拉力螺钉位置偏上时； （3）因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用与逆转子骨折。 另外，由于此类器材不分左右侧，而股骨颈存在前倾角，容易出现钢板前缘贴附不佳，在使用较长钢板时更为突出。,DHS,适应症：A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准；A2.1、A2.2型可选用DHS；A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。,DHS,DHS成功的保证：（1）理解DHS的器械特点，能滑动加压。（2）选择骨折类型，稳定骨折并发症较少。（3）因为主钉能滑动，故外侧壁要完整。（4）张力侧髓外固定，要求内侧压力侧有支撑。（5）微创置入保护血供能提供更好地骨愈合,DHS,DHS失败原因：1、不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折；2、复位较差，内侧没有bone-to-bone contact；3、负重过早；4、骨质疏松，骨质量欠佳不能提供螺钉把持力。,DHS,应对措施：合理的病例选择；加强型的DHS设计，如DHS+TSP，MSP；内侧支持骨块准确复位，TSP或重建外侧壁；使用骨水泥加强螺钉把持力；钉尖距关节软骨小于10mm ；尽可能小的TAD值，10-15mm；术后指导锻炼。,DHS+TSP（trochanteric stabilization plate即股骨转子稳定钢板） 适用于大转子粉碎性股骨转子间骨折，手术切口在DHS手术切口向上延长，充分显露大转子，股骨颈拉力螺钉固定后，大转子复位，行螺钉或钢丝捆扎TSP钢板固定大转子，TSP钢板下端与DHS套筒 钢板一起用加压螺 钉固定于股骨上。,MSP 针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折，Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进：套筒内仍使用传统的近端螺钉，侧方钢板改由远、近两部分组成，套筒及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。,DCSDynamic condylar screw动力髁螺钉,DCS,DCS倒打普及，效果确切，便宜。主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发生率。相比其他内固定物，优点不多，临床文献报道较少。,DCS和95度切割钢板治疗反转子骨折,PCCPPercutaneous compression plate经皮加压钢板,微创方法与DHS比较：头颈内两颗螺钉，稳定性好，滑动位移更小，TAD也有显著意义的减少。微创植入方法，出血少创伤小。具有DHS其他的优点。,PCCP,手术时间短；放射投照时间减少；术后失败率及再手术率减少；术中失血少，输血需求小；大部分文献认为PCCP优于DHS；有文献认为，对于不稳定骨折PCCP与PFN同样具有优势；PCCP具有成为治疗转子间骨折金标准的潜力。,倒打LISS钢板less invasive stabilization system微创稳定系统,倒打LISS钢板,骨质疏松，不稳定骨折，粉碎性骨折较适用；利用桥接及微创技术；桥接方式对闭合复位技术要求高；适合的病人也适合用其他手术方式，如髓内固定及关节置换，限制了LISS的使用。,倒打LISS钢板,一项前瞻性随机对照研究，比较LISS和PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效，平均随访27个月，两组住院时间、髋关节功能、并发症发生率等均没有明显差异。作者认为LISS是一种安全有效的治疗选择，符合股骨近端骨折内固定的生物力学及解剖结构上的要求。LISS与PFNA在功能结果以及主要并发症方面并没有明显的差异。而髓内钉对于大多数不稳定骨折而言仍是不可或缺的，但骨折为31A2.2型时，大转子和外侧壁均破坏，选用倒装LISS似乎更合适。Zhou, Fang MD et., Less Invasive Stabilization System (LISS) versus Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA) in Treating Proximal Femoral Fractures: A Prospective Randomized Study,Journal of Orthopaedic Trauma,10 November 2011,解剖型锁定板,解剖型锁定板,解剖性LCP用于转子间骨折有扩大趋势。文献报道较少，效果不确切。相对于DHS及PCCP，LCP同属随外固定，但没有滑动加压作用，故不具优势。相对于倒打LISS，LCP没有MIPO植入且没有利用桥接原理。作为一个牢固的内固定物，在巨大负荷下，可能会出现骨头松动或钢板松动断裂。,髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、TFN 等。,髓内固定系统,对于稳定骨折，髓内固定相对于DHS没有优势，术中髓内器械相关并发症如股骨上端外侧及股骨干骨折，限制了髓内器械的应用。对于不稳定骨折，髓内固定的力学性能更好，力臂更短，术后器械相关并发症如股骨头切割、髋内翻、短缩和内固定物松动断裂概率更低。,Gamma钉,1990年Grosse等首先报道应用股骨转子周围部带锁髓内钉(即Gamma钉)治疗股骨转子间骨折。Leung等根据东南亚和中国南方人身材特点将原Gamma钉的尺寸和弯曲角度适当改小，这称为 A-P型Gamma钉。,Gamma钉,Gamma钉形如，由三部分组成，近端头颈加压螺钉，弯曲10短髓内钉及远端两枚锁定钉。近端粗螺钉插入股骨头颈处，并带滑动槽，与形髓针成130角锁死在髓针近端孔，并可随意回缩加压。,Gamma钉,优点：1.是一种微创髓内固定方法，切口小、创伤小。2. Gamma钉通过髓内钉和拉力螺钉的结合，使股骨上段和股骨颈牢固结合成一体，通过远端自锁钉固定髓内钉，可防止旋转和短缩移位，固定可靠。,Gamma钉,缺点：1.抗旋转能力差。2.Gamma钉外翻角度过大有明显应力集中，容易出现髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂。3.股骨头坏死的发生及并发症率高。4.骨质疏松、过早负重及拉力螺钉偏离股骨头中心等情况下拉力螺钉容易从股骨头颈切出。5.Gamma钉主钉粗大的尾端（17mm）要求对近端进行充分扩髓，对股骨颈的血运的影响较大。Gamma-3：适合亚洲人解剖的Gamma钉（近端15.5mm，远端10mm，拉力螺钉10.5mm）。主钉近端外翻角为4，钉体为中空结构，末端为圆锥形，有利于钉体插入及骨折对位。,PFNProximal Femoral Nail 股骨近端髓内钉,PFN,Simmermache等介绍AO/ ASIF系统对Gamma钉的改良，设计特点包括减小直径，不必扩髓，维持有效固定，又减少局部血液循环破坏。髓内钉外翻角6，利于髓内钉顺利插入股骨近端髓腔。上端可置入2枚螺钉进入股骨头，钻孔时骨热坏死轻，且偏心性入针又显著减少了钻孔、扩孔时引起的股骨颈异常旋转，相对于DHS ,Gamma钉的粗大股骨颈螺钉，其影响股骨头坏死的手术因素降低。髓钉槽式孔（椭圆形）设计，允许纵向滑动，对稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移位。尾端细加长，减少钉的应力集中，减少髓内钉远端股骨干骨折及锁钉断裂可能。因此，有效地减少了骨折端的骨组织吸收、拉力螺钉切出股骨头和股骨干的骨折等严重并发症。,PFN,手术切口小，且远离骨折线，不破坏骨折周围血运，术中损伤小，出血少，PFN的构造允许患者术后早期功能练习，在临床骨科医师指导下逐步负重，促进骨折愈合及关节功能恢复。,PFN,缺点：辐射量大，手术器械昂贵，对医生技术要求较高,PFN,“Z”字效应：两螺钉承受的负荷不同，一枚承受张力负荷，另一枚承受抵抗压力负荷，当一枚螺钉退出时，另一枚就可能会进一步穿透股骨头,PFN在骨质疏松时，可用骨水泥增强。,PFN,适应症：适用于各种类型的股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)和高位转子下骨折。但不能用于股骨头和颈的骨折。另外，以下几种情况不宜选用PFN作为内固定物：牵引闭合复位不佳，特别是前倾角复位不理想；骨髓腔比较窄、漏斗状髓腔或股骨前弯较大者；纵行骨折线位于髓内钉的入点处，插入髓内钉易使骨折分离。,PFNA,proximal femoral nail anti-rotation blade 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉,是新改进的PFN （股骨近端髓内钉）系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.,PFNA,是新改进的PFN系统，一方面继承了原PFN 的优点，生物力学特点相同，另一方面在具体设计上有所创新，令固定更有效、操作更简单.,PFNA,主钉长度有四种型号： 标准型 240mm 短型 200mm 超短型 170mm 加长型 300mm 340mm 380mm 420mm,PFNA,主钉改进： 主钉设计为空心，置入方便。PFN 的主钉为实心，入钉点定位需准确，如果入钉点位置不佳，常导致主钉偏离髓腔中心或骨折移位，致插入困难，因此，PFNA操作更简单，创伤更小，符合微创原则。主钉有尽可能长的尖端和凹槽设计，可使插入更方便并避免局部应力的集中，减少出现断钉及钉尾处再骨折的发生率。,PFNA,螺旋刀片同时具有抗旋转和成角稳定。刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(459 mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。生物力学实验证明可提高抗切出能力。与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。,粉红色为适应范围,PFNA,适应症：适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折（如反转子间骨折）及合并骨质疏松者。PFNA：经转子骨折（31-A1和31-A2） 反转子间骨折（31-A3） 股骨颈基底部骨折 高位转子下骨折加长型PFNA：低位转子下骨折 转子部合并股骨干骨折 病理性骨折仍有一定的并发症发生率，如股骨头传出，因而无法取代其他内固定。,PFNA,一项多中心前瞻性研究介绍了PFNA带孔螺旋刀片，用于骨质疏松的股骨转子间骨折，可明显提高把持力，该研究中59例平均84.5岁的骨折无一例出现切出、穿出，4个月均达骨性愈合。 C. Kammerlander.et., Standardised cement augmentation of the PFNA using a perforated blade: A new technique and preliminary clinical results. A prospective multicentre trial,Injury ,December 2011,Volume 42 Issue 12 Pages 1484-1490.,PFNA,TFN,Trochanteric Fixation Nail (股骨内固定钉)，髓内钉的设计与PFNA并无不同，仅旋转刀片的锁定设计稍有差异。,TFN,TFN与PFNA主要的差别有两点：1、螺旋刀片的尾部是斜行的，与股骨外侧皮质向一致，以免突起于皮质外；2、其锁定机制与PFNA也有差异，PFNA通过螺旋刀片尾端的螺纹锁定，而TFN的螺旋刀片是一个整体，尾端部分有一凹槽，通过髓内钉近端的插销结构锁定螺旋刀片。,TFN,EPFN,Expandable proximal femoral nail可膨胀股骨近端髓内钉EPFN由以色列Disc O Tech公司于1999年开发并逐渐应用于临床骨科，它由植入股骨干的主钉和植入股骨头内的髋栓钉组成，必要时还可以在股骨头内植入1枚锁钉，通过主钉和髋栓钉膨胀获得牢固的固定。,IMHSintramedullary hip screw髓内髋螺钉,IMHS是施乐辉公司1991年生产上市的一款应用于股骨近端骨折的内固定。近期Injury杂志发表了一篇关于应用IMHS治疗反转子间骨折的临床报道，作者认为IMHS对这类骨折成功率可达90%以上。Daud Tai Shan Chou，Reverse oblique intertrochanteric femoral fractures treated with the intramedullary hip screw (IMHS),injury.2011.09.11,人工关节置换,转子间骨折在患者骨质疏松严重、骨折粉碎程度较高时，可考虑行人工假体置换，但对于活动要求不高、而且预期寿命不长的老年患者而言，这一较大手术就显得没有必要。对于有类风湿关节炎的患者（即使类风湿关节炎未累及髋部）发生转子间骨折时，通常考虑使用人工关节置换术而不是采用修复的处理方法。Bogoch报道认为，在他观察到患有类风湿关节炎的患者发生的转子间骨折病例中，采用固定装置失败率高达24%，并有严重的骨不连和感染。毫无疑问，人工假体置换对较少发生的转子间骨折骨不连、内固定失败及病理性骨折是一种有效的补救方法。,人工关节置换,比较明确需要置换假体的指征应当是：1、患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；2、骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；3、内固定失败需要翻修的。,手术时机,有关术前等待对死亡率影响的文献报道和观点尚有分歧。大多数老年患者常有多种内科疾病，术前花费12-24h进行内科疾病的诊治较好，并受广泛支持，但术前延误时间不能太久。Zuckerman等发现延迟超过3d进行内固定，术后1年内死亡率增加1倍。 Zuckerman JD et.,Postoperative complications and mortality associated with operative delay in older patients who have a fracture of the hip,The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 1995, 77(10):1551-6McGuire指出，延期超过2d比2d内手术的患者，短期死亡率增加15%。 McGuire et al，Delays until Surgery after Hip Fracture Increases Mortality，Clin Orthop Relat Res.2004,手术时机,Pedro进行了一项回顾性研究，109例髋部骨折患者由于作者所在的医院发生火灾，而使手术延期达一周以上，将这些患者与伤后48小时内即接受手术治疗的79例患者进行疗效对比，发现延期手术使得术后并发症发生率明显升高，具体并发症主要有褥疮、尿路感染、深静脉血栓、肺炎等。作者还指出虽然延期手术存在较高的并发症发生率，但两组患者术后3个月及1年时的死亡率和康复情况并没有明显的不同。 Pedro Rodriguez-Fernandez MD,Effects of Delayed Hip Fracture Surgery on Mortality and Morbidity in Elderly Patients，Clinical Research，November , 2011/Volume 469, Issue 11,Complications,肺炎褥疮尿路感染深静脉血栓肺栓塞精神错乱、谵妄 髋内翻内固定物失效,隐性失血 hidden blood loss,手术创伤较小对机体干扰很少但患者术后的恢复不如医师预期的顺利。术后大腿肿胀明显，病人血色素下降明显，往往有严重的贫血，延误患者的康复过程，增加了并发症的发生，谵妄,隐性失血,1983 年Gross，首次提出了使用平均Hct计算循环血量的线性方程 公式(1)：总血红细胞丢失量（Total red blood cell volume loss）=术前血容量（Patient blood volume，PBV）(术前Hct-术后Hct)公式(2)：术前血容量PBV可以通过Nadler等5方法计算： PBV=k1h3 + k2W + k3 （其中h为身高，单位为m；W为体重，单位为Kg）。k为常数，男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。公式(3)：理论失血总量=公式(4)：围手术期实际失血量隐性失血量显性失血量根据手术前后Hct变化计算的理论失血总量输血量。,Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilutionJ. Anesthesiology, 1983, 58: 277- 280,围手术期隐性失血量Hidden blood loss in perioperative period,回顾性分析2009年1月至7月，PFNA治疗的69例股骨转子间骨折使用Gross方程，根据身高、体重和手术前后的红细胞压积(Hct)变化（不用Hb变化）遵守使用Gross公式的补液要求入院后第二天早晨，空腹血常规术后第二、三天早晨，空腹血常规,未输血的43例，平均年龄75.2岁，手术时间68.8min，术中显性失血及术后引流量共169.0ml。术前Hb平均113.2g/L,术后85.3g/L，降低了27.9g/L；术前Hct平均34.27，术后26.13，降低了8.14。围手术期失血量937ml，隐性失血占81.96输血支持的26例，平均年龄83.7岁，手术时间64.2min，术中显性失血及术后引流量共137.0ml，输血量646ml。术前Hb平均93.4g/L,术后91.1g/L，降低了2.3g/L；术前Hct平均28.57，术后27.95，降低了0.62。围手术期失血量706ml，隐性失血80.69，总失血量约是显性失血量的6倍。研究缺陷：包括骨折的部分失血，不完全是手术造成的失血,康复要点,Rydell、Frankel和Burstein等认为，在一些活动中，如抬腿、放入和取出便盆等，作用于股骨头和股骨近端的应力常常等于甚至超过保护下行走时的载荷。Koval等测量了患肢承重的实际值，发现患者会自主地减少患肢的负重直至骨折愈合。 坎贝尔骨科手术学-11版2009.12(第3卷)2536下地时间和负重程度应根据患者的体质，骨折类型、移位程度来决定。特别对骨质疏松症或不稳定骨折的患者，不鼓励早期离床功能锻炼，也不能单纯根据术后时间判断是否能负重。,lateral wall外侧壁概念的提出,2004年，以色列，Gotfried, lateral trochanteric wall2005年，韩国，Im等， lateral femoral cortex2007年，丹麦，Palm等，lateral femoral wall,股骨外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质是滑动加压螺钉进入股骨头的部位，是影响稳定的重要因素由以前认识的4部分，增加到5部分： 股骨头颈骨块 股骨干 大粗隆 小粗隆（后内侧骨块） 外侧壁,2004 以色列，Gotfried,DHS治疗不满意的24例患者（男2女22，平均年龄74岁）回顾分析所有患者术前骨折分类均为AO/OTA-31A2（顺向斜形粗隆间骨折）但术中或术后恶化为更严重的A3类型（反斜或横向粗隆间骨折）,Gotfried Y. The lateral trochanteric wall: a key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop Relat Res, 2004, (425):82-86,外侧壁破裂的后果,2005年韩国，Im,DHS治疗78例稳定型股骨粗隆间骨