中医诊断学2

第二章 闻诊,第一节 听声音一、内容：发声、语言、呼吸、咳嗽、呕吐、气、呃逆、叹息 、喷涕、肠鸣等。二、语声变化的一般规律：高亢宏亮有力，声音连续而多言阳证、实证、热证（正盛邪实、机能亢进）；低微细弱无力、声音断续而懒言阴证、虚证、寒证（正气亏虚、无力振奋）。,三、常见异常声音举例：（一）语声 1、 音哑、失音新病突然声哑、失音、伴表证多属实证，外邪袭肺，或痰浊壅肺，古称“金实不鸣”。久病音哑，伴干咳、咽喉干痒多属虚证，肺肾阴虚，虚火灼金，津枯气弱，古称“金破不鸣”。,（二）语言1. 谵语表现：神识不清，语无伦次，声高有力。意义：实热证热扰心神。2. 郑声表现：神识不清，语言重复，时断时续，语声低弱模糊。意义：虚证心气大伤，精神散乱。,（三）呼吸1. 喘呼吸困难，促短急迫，甚则鼻煽，张口抬肩，不能平卧。2. 哮呼吸喘促，喉间有哮鸣音，反复发作痰饮宿疾，复感外邪；或因久居寒湿之地、过食酸咸生冷而诱发。,（四）咳嗽有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽。咳嗽是肺失宣降、肺气上逆的表现。（五）呕吐（六）呃逆（哕）（七）噯气（噫） 均为胃气上逆,（八）太息（叹息） 肝郁、气虚。二、嗅气味 气味酸腐、臭秽、浓烈实证、热证 气味轻淡或微带腥臭虚证、寒证,第三章 问诊,第一节 问诊的内容一、一般情况二、主诉三、现病史（现在症）四、既往史,五、个人生活史生活经历：出生地、经历地、居住及工作环境，是否到过疫区等。精神情志：性格特征，情感经历，当前精神状态等。饮食嗜好与生活起居：饮食习惯，烟、酒、茶嗜好，作息时间，运动、劳作等。婚姻生育：对成年患者应问婚否、结婚年龄、配偶健康状况，妇女还应问月经史、产育史及带下等。六、家族史,第三节 问现在症,一、问寒热1. 恶寒发热 意义：外感表证2. 但寒不热 意义：里寒证（实寒证、虚寒证）3. 但热不寒 意义：里热证 壮热 意义：里实热证 潮热 阳明潮热 湿温潮热 阴虚潮热 微热 意义：阴虚、气虚、气郁、血虚、血瘀4. 寒热往来 意义：伤寒少阳证 疟疾,二、问汗,1. 自汗 含义：经常汗出不止，活动后更甚。 意义：阳虚证、气虚证。 2. 盗汗 含义：入睡则汗出，醒后汗自止。 意义：阴虚内热或气阴两虚证。,三、问疼痛问痛的内容部位、性质、时间、病史、兼证、程度、喜恶。（一）问疼痛的性质1. 胀痛气滞或火热上攻 2. 刺痛血瘀 3. 重痛湿滞或肝阳上亢 4. 绞痛有形实邪闭塞气机或寒凝气闭 5. 灼痛火邪窜络或阴虚火旺 6. 冷痛寒滞脏腑、经络或阳虚失温 7. 隐痛精血亏损或阳气虚弱不足 8. 掣痛（“引痛”）寒凝、肝风或筋脉失养,（二）问疼痛的部位有助于了解病变的脏腑经络定位。头痛： 头项病在太阳经 前额痛病在阳明经 头侧痛病在少阳经 头顶痛病在厥阴经胸痛：心肺 胁痛：肝、胆病变有关。 胃脘痛：胃、脾、肝胆。 腹痛： 大腹脐周部病在脾胃。 小腹下腹中部病在肾、膀胱、大 小肠、胞宫。 少腹痛小腹两侧 病在肝经。,四、问饮食口味（一）问口渴与饮水1. 口渴多饮（里热炽盛、燥邪伤津、消渴病)2. 渴不多饮（阴虚证、湿热证、痰饮证、瘀血内停）,（二）问食欲与食量 1. 食欲减退：（脾胃气虚、湿邪困脾、肝胆湿热、食滞胃脘）2. 消谷善饥 ： （胃火炽盛、胃强脾弱证）3. 饥不欲食： （胃阴虚证）4. 偏嗜食物： 偏嗜肥甘厚味易生痰湿、肥胖 偏嗜生冷苦寒易伤脾胃阳气 偏嗜辛辣炙馎易致燥热伤津 小儿嗜食生米、泥土、木炭等异物虫积,六、问二便,（一）问大便1. 便次异常（1）便秘： 实证多因热邪、燥屎阻结肠道或寒凝气滞 虚证多因大肠津亏，阴血不足，脾气虚。（2）泄泻：新病暴泻多实证大肠湿热、食滞肠道、寒湿困脾、饮停胃肠；久病缓泻多虚证脾气虚、脾阳虚或脾肾阳虚。,2. 便质异常完谷不化：脾胃阳虚，或脾肾阳虚溏结不调：胃强脾弱、肝郁脾虚3. 排便感异常肛门灼热大肠湿热，里热证里急后重痢疾大肠湿热排便不爽肝郁脾虚、湿滞肠道、食积滑泄失禁脾肾阳衰，心神散乱肛门气坠脾虚气陷,（二）问小便1. 尿量异常尿量增多寒证（虚寒），肾气不固，下消证尿量减少热证（热盛伤津、阴虚），水肿；汗吐下太过（津亏液脱）。2. 尿次异常尿频： 膀胱湿热而气化不利（淋证）； 肾气不固或肾阳虚而膀胱失约。尿次减少热证（热盛伤津、阴虚），水肿；汗吐下太过（津亏液脱）。,3. 排尿感异常小便涩痛淋证膀胱或小肠湿热尿后余沥不尽肾气不固、膀胱失约小便失禁肾气不固或肾阳虚，或心神失守而膀胱无制（神昏危重病人）遗尿肾气不固或肾阳虚而膀胱失约,第四章 切 诊,第一节 脉 诊一、脉诊的部位 寸口诊脉法 寸口与脏腑的关系 寸 关 尺 左手心（小肠）肝（胆）肾 右手肺（大肠）脾（胃）命门,二、脉象要素及平脉特征（一）脉象八要素 脉位（脉动显现的深浅部位）脉率（脉搏的频率）脉动长度脉动宽度脉搏力度脉流利度（脉搏来去的流利通畅程度）脉紧张度（脉管的紧张或弛缓程度）脉均匀度（脉搏的节律）,（二）正常脉象（平脉、常脉）正常脉象的特征为有胃、有神、有根。1、脉有胃气：脉象特征： 脉象从容、和缓、流利2、脉象有神：脉象特征：柔和有力，节律整齐3、脉象有根：脉象特征：沉取有力，尺脉滑实,（三）脉象的生理变异1. 年龄2. 性别3. 体格4. 情绪5. 季节6. 地理7. 劳逸8. 饮食9. 脉位生理变异 斜飞脉脉动不见于寸口，而由尺部斜向手背； 反关脉脉动呈现于寸口的背侧。,三、常见脉象及其临床意义,1、 浮脉： 主表证；亦主虚阳外越证（病重，少见）2、 沉脉： 主里证（有力为里实，无力为里虚） 3、 迟脉： 主寒证（有力为寒凝，无力为阳虚）；邪热结聚 4、 数脉： 主热证（有力为实热，无力为虚热）；阳虚外浮 5、 虚脉： 主一切虚证 6、 实脉： 主一切实证 7、 滑脉： 主痰饮、食滞、实热 ；又主孕脉、健康的青年人 8、 弦脉： 主肝胆病、痛证、痰饮；老年正常人脉多带弦象 9、 细脉： 主诸虚劳损，气血不足；亦主湿证 10、弱脉： 主阳气虚弱，亦主气血俱虚,中医四诊客观化研究的进展,一、舌面一体采集分析系统研究及应用,舌质,舌色指数胖瘦指数裂纹指数齿痕指数,舌苔,苔色指数润燥指数腻腐指数厚薄指数,面部,面部颜色面部光泽,口唇,口唇颜色口唇润燥,中医四诊客观化研究及临床应用,一、舌面一体采集分析系统研究及应用,目前利用舌面一体仪已采集舌、面样本5000余例。 利用舌面一体采集分析系统对上海地区1000余例健康正常人的四季面色特征进行客观测量和定量分析检测，发现面色变化随季节更替有一定规律，在一定程度上验证了中医学认为 “人体面部色泽四季之间有一定变化”的理论。,中医四诊客观化研究及临床应用,慢性胃炎舌象与胃镜像的关联研究,一、舌面一体采集分析系统研究及应用,中医四诊客观化研究及临床应用,结果:胃黏膜血管显露伴糜烂及胃黏膜糜烂组舌色指数显著降低(P0.05);慢性胃炎伴胆汁返流者舌苔厚薄指数显著高于无胆汁返流者(P0.05);炎症活动期及Hp阳性者苔色和润燥指数显著低于非炎症活动期及Hp阴性者(P0.05)。结论:舌象参数可以反映胃黏膜的某些病变情况。,慢性胃炎舌象与胃镜像的关联研究,一、舌面一体采集分析系统研究及应用,中医四诊客观化研究及临床应用,二、中医脉诊采集分析系统研究及应用,中医四诊客观化研究及临床应用,冠心病患者支架介入治疗前后脉图变化,中医四诊客观化研究及临床应用,二、中医脉诊采集分析系统研究及应用,结果：冠心病患者支架后脉图时域波幅较支架前有降低趋势;支架置入对脉图波形C3模态的X波有很大的影响，支架后有82%患者的C3模态出现明显改善,接近于正常人的状态。结论：中医脉图检测方法作为一项无创伤性检查手段,对评价药物等治疗冠心病的疗效是有价值的。,冠心病患者支架介入治疗前后脉图变化,中医四诊客观化研究及临床应用,二、中医脉诊采集分析系统研究及应用,第五章 八纲辨证,一、表里辨证表里是辨别病位浅深、病势出入的一对纲领。（一）表证1、概念：是六淫、疫毒等邪气经皮毛、口鼻侵入人体，正气抗邪所表现出的轻浅证候。（二）里证1、概念：泛指病位在里，即脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。,（三）表里证鉴别要点1. 寒热：恶寒发热并见表证 但寒不热或但热不寒里证2. 舌象：舌苔变化不明显表证 舌苔变化较明显里证3. 脉象：脉浮表证 脉沉里证,许，男，23岁，学生。1995年1月28日初诊，患者于4天前由于打蓝球活动太过，突然发热，经服“康泰克”，病情略见好转。现仍感乏力，头痛，咽痛，鼻塞流涕，需要多加衣服。体温38.2。舌红苔薄白尖部略黄，脉数。问题：请问该患者的症状应如何归纳？请分析其病理变化。该病例辨证结论是什么？,第一步：四诊资料分析患者由于活动太过，汗出受寒，而突然发热，需要多加衣服是恶寒所致。头痛，咽痛，鼻塞流涕，舌红苔薄白尖部略黄，脉数。体温38.2。有乏力感。,第二步：定位、定性辨证病人因汗出受寒见恶寒发热，头痛，咽痛，鼻塞流涕，是病位在表的见证；病发冬季，寒邪为盛，初起为风寒表证；表寒不解，病人又年轻阳盛，病有入里化热之势，所以舌红苔薄白尖部略黄，脉数，体温38.2。有乏力感是外邪困阻所致，并非正虚。第三步：辨证结论表证（风寒表证）,二、寒热辨证,寒热是辨别疾病基本属性的一对纲领。（一）寒证1、概念：由阴盛或阳虚所产生的以寒象为主要表现的一类证候。2、病理特点：冷（肢体寒凉）、稀（排出物清稀）、白（色泽淡白）、静（形神安静）。（二）热证1、概念：由阳盛或阴虚所产生的以热象为主要表现的一类证候。2、病理特点：热（肢体灼热）、稠（排出物稠浊）、黄（色泽黄赤）、动（形神躁动）。,（三）寒热证鉴别要点1. 寒热：恶寒、肢冷、喜热寒证 恶热、身热、喜冷热证2. 面色：面色淡白寒证 面色红赤热证3. 口渴：不渴或喜热饮或饮水不多寒证 口渴喜冷饮、饮水量多热证4. 二便：大便稀溏，小便清长寒证 大便干结，小便短赤热证5. 舌象：舌淡苔白润寒证 舌红苔黄燥热证6. 脉象：脉迟或紧寒证 脉滑数热证,1案例及思考问题【病案】张，女，43岁，农民。1996年12月23日初诊：患者昨日因进食生冷食物，深夜腹痛剧烈而登厕大便，排稀便少许，但腹痛未减，且恶寒甚而寒战，腹痛欲呕，肠鸣漉漉，因而送来急诊。体检：抱腹呻吟，面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷，苔白滑，脉沉紧。问题：(1)该病例辨证结论是什么？,【病案】第一步：四诊资料分析望诊:面色苍白，口唇青紫，苔白滑；由问诊可知患者因进食寒凉，腹痛剧烈，排稀便少许，但腹痛未减，且恶寒甚而寒战，腹痛欲呕；由切诊可得脉沉紧，四肢厥冷；由闻诊可得患者呻吟。第二步：定位、定性辨证从以上四诊资料中获取的面色苍白，口唇青紫，苔白滑，腹痛剧烈，排稀便，恶寒甚而寒战，腹痛欲呕，四肢厥冷，脉沉紧，可知病位在里，病性为寒。,分析：因病人没有恶寒发热同时并见，故病位在里，不在表。因时值隆冬，又进食生冷寒凉，寒邪直中胃肠，寒为阴邪，其性收引，寒凝气滞，则腹痛至甚而肠鸣漉漉，恶心欲吐。恶寒、寒战、面白、肢厥、苔白、脉紧等皆为一派寒盛之象。故其病性为实寒。,第三步：相关鉴别诊断实寒证与虚寒证：寒证有实寒证（阴盛证）和虚寒证（阳虚证）之别。实寒证指寒邪（阴邪）侵袭人体而致的一种病证。其临床表现多见：恶寒喜暖，面色苍白，四肢欠温，腹痛拒按，肠鸣腹泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清长，舌苔白厚腻，脉迟或紧而有力. 虚寒证指以阳气虚的表现为主的病证。以经常畏冷，四肢不温，口淡不渴，或渴喜热饮，可有自汗，小便清长，大便溏薄，面色淡白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟（或为细数）无力为常见证候，并可兼有神疲、乏力、气短等气虚的证候。,三、虚实辩证虚实是辨别邪正盛衰的一对纲领，主要反映疾病过程中人体正气和致病邪气的盛衰变化及力量对比。（一）虚证1 . 概念：是指正气不足，邪气不盛一类证候。 2 . 内容：阴、阳、气、血、精、津液不足3 . 特点：不足，衰退，滑泄,（二）实证1. 概念：是指邪气亢盛，正气不虚的一类证候。2.内容： 风寒暑湿燥火、疫疠等外邪侵犯 痰、饮、水、湿、瘀血、宿食、燥屎、结石、虫、毒等病理产物（内生病邪）停积体内 3.特点：有余，亢进，壅塞。,四、阴阳辨证,（一） 阳虚证1、概念：是指由于体内阳气虚衰，不能制阴所致的虚寒证候 。2、临床表现 畏寒肢冷，嗜睡蜷卧，精神萎靡，面色恍白，小便清长，大便溏薄或完谷不化，肢倦懒言，自汗乏力，舌淡胖苔白滑，脉沉迟或细弱。,（二）阴虚证1、概念：是指由于体内阴液亏虚，不能制阳所致的虚热证候。2、临床表现： 五心烦热或骨蒸潮热，颧红盗汗，口干咽燥，心烦失眠，小便短黄，大便干结，眩晕耳鸣，形体消瘦，舌红少苔少津，脉细数。,第七章 气血津液辨证,一、气虚证含义：指人体元气亏虚，脏腑组织功能减退所表现的证候。临床表现：神疲乏力，声低息弱，少气懒言，动则加重，面白少华，头晕自汗，易于感冒，舌淡嫩，脉虚弱。辨证要点：神疲乏力，声低息弱，少气懒言，动则加重。,二、血虚证概念：指血液亏虚，导致脏腑、组织失去濡养所表现的证候。表现：面色淡白或萎黄，唇、甲、眼睑淡白无华，头昏眼花，心悸失眠，健忘，手足麻木或拘急，妇女月经后期、量少、色淡乃至闭经，舌淡瘦，脉细无力。辨证要点：面唇色淡或萎黄，头晕眼花，心悸失眠，色淡脉细。,第六章 脏腑辨证,虚证类：1.气虚类：心、肺、脾、肾。2.血虚类：心、肝。3.阴虚类：心、肺、胃、肝、肾。4.阳虚类：心、脾、肾。实证类:1.火热类: 心、肺、肝、胃。2.湿热类：脾胃、肝胆、大肠、膀胱。3.气滞类：肝、胃、肠,一、病案及思考问题桂某，男，41岁。前年曾患痢疾，因之脱肛，至今已有2年。大便经常每日2次，溏泻兼有黏液脓样物，每便必脱肛，疼痛，时常出血。腹胀闷，不思食，舌苔黄垢，脉象沉数。（施今墨临床经验集）问题：本案属于虚证或实证？为什么？本案主要病变在何脏？本案治则？,辨证思路第一步：四诊资料分析望诊可得大便溏泻兼有黏液脓样物，舌苔黄垢。问诊可得患者前年曾患痢疾，因之脱肛，至今已有2年，大便经常每日2次，每便必脱肛，疼痛，时常出血，腹胀闷，不思食。切诊可得脉象沉数。,第二步：定位、定性辨证从以上四诊资料中获取的大便经常每日2次，每便必脱肛，疼痛，时常出血，腹胀闷，不思食应属脾病症状，脾主运化、主升提，故该病案定位在脾。溏泻兼有黏液脓样物，腹胀闷，不思食，舌苔黄垢，脉数属湿热证候，脾喜燥恶湿，说明患者兼有湿热蕴脾证，故该病案证属中气下陷，湿热蕴脾，本虚标实之证。,分析： 本案患者痢疾病后中气虚损，气虚下陷，固摄失职以致脏器下垂而脱肛；又因其病后湿热余邪未尽，滞留肠道以致长期便溏兼有黏液脓样物；损伤脉络则出血；湿热蕴脾，故见腹胀闷，不思食，舌苔黄垢，脉数。施氏认为湿热下痢乃引起脱肛的重要因素，余邪不清则中气不固，故先治标，后治本，即先分清浊除肠热，再补中气治脱肛。,张某某，女，45岁，工人。患者自述于2个月前与邻居发生口角，当时即感胸闷胁胀，不思饮食，其后自感情绪难以控制，每有不顺心事，即感胸闷胁胀，叹息不止，且每次月经来前乳房、少腹等处胀闷窜痛，行经时小腹疼痛，经行后有所缓解。检查：表情紧张，语声急促，舌苔薄白，脉弦缓。答题要求:1写出主诉 (2分)2确定八纲证候 (2分)3用脏腑辨证的方法分析病机 (3分)4确定脏腑证名 (3分),1主诉：经行乳胀、腹痛二月。2. 八纲辨证：里实证。3. 辨证分析：情志不畅，胸