呼吸系统疾病

第七章 呼吸系统疾病Diseases of the respiratory system佳木斯大学基础医学院病理教研室,引言1.常见，老人，婴幼儿重要死因之一。2.呼吸系统主要由气道(上呼吸道-鼻、咽喉；下呼吸道-气管、支气管树)和肺泡组织二大部分组成，与外界相通，易受损伤而患病。气道粘膜的纤毛-粘液（腺）系统和肺泡巨噬细胞系统是生理条件下的防病屏障结构（图）。,3.疾病谱虽有变化，但仍以感染性疾病为多，如支气管炎、肺炎、肺结核病等，（正常抗病性图）尤以医院内感染和免疫功能低下患者的肺感染更受到广泛关注，严重、病死率高。4.相当一部分疾病呈现慢性和进行性器质性损害为特点，以及肺癌等呼吸系统恶性肿瘤的发病率逐年上升，成了当前医学防治研究的热点领域。,5.呼吸系统与循环系统的结构与功能密切关联，疾病彼此影响。6.肺循环的特点为低血压、高回流，双重血供（肺动脉与支气管动脉），组织疏松，富淋巴管，间质液体少而易回流，从而确保生理条件下，肺泡腔内始终处于干燥、充气状态。,慢性阻塞肺疾病（COPD) 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstrnctive pulmonary diseases,COPD)是一组由肺内小气道(指管径在2mm以下的肌性,小、细支气管)病变引起的，以慢性不可逆性气道阻塞、呼气性呼吸困难和肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称，主要包括：,慢性支气管炎、肺气肿 支气管哮喘和支气管扩张症等。 临床常见，重要，老年多发。,一、慢性支气管炎chronic bronchitis 慢性支气管炎系指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性炎症，寒冷季节或气温骤变时多发，临床症状以反复发作的咳嗽、咳痰和喘息等表现为特征。诊断标准：发作症状持续3个月，并连续发病两年以上，即可诊断。,1.病因与发病机制 急性转来或慢性起病 理化、感染及过敏等多种因素长期综合作用损害支气管粘膜的结果，其中吸烟与感染因素（细菌或病毒）关系尤为密切。2.病理变化 支气管管壁慢性炎症粘液腺增生、肥大(混合腺粘液化生)、Read指数(腺体厚度与管壁厚度的比值)增大-0.5（图）。,粘膜上皮纤毛粘连，倒状或脱落，上皮细胞水样变性、坏死，杯状细胞增生。长期者较大支气管（管径2mm以上的含软骨片的支气管-叶段）上皮可出现鳞化(适应性病变)。粘膜腺增生、肥大，粘液细胞数量明显超过浆液细胞。,粘膜及粘膜下充血、水肿(轻微)，有淋巴细胞、浆细胞浸润。若炎症改变波及管周组织，则伴发支气管周围炎。严重者，可见管壁平滑肌增生、肥大或断裂、萎缩，软骨结构不良或萎缩、纤维化、钙化或骨化。,3.临床病理联系慢性咳嗽-慢性炎症刺激。大量白色粘痰-粘液腺增生、肥大，功能 亢进。哮喘样发作-细、小支气管平滑肌炎性痉 挛和管腔粘液栓形成致管腔狭窄或阻塞所 致。,病变先始于较大支气管，病人早期可仅表现咳、痰症状(单纯型)，后炎症向深部蔓延，逐渐累及较小支气管，直至管径2mm以下的细支气管，气道外周阻力增大，管壁增厚，管腔狭窄，病人出现喘的症状和呼气性呼吸困难(阻塞型)，甚至炎症还可进一步波及细支气管周围组织和肺泡。,4.结局及并发症 痊愈(止咳、化痰、消炎) 急性发作(伴发急性化脓性支气管炎- 脓痰、发热) 继发肺气肿及肺源性心脏病 并发支气管扩张症,支气管扩张症 branchiectasis是指支气管、细支气管壁因器质性破坏而导致的节段性或广泛性永久性扩张。 多数继发于各种原因引起的下呼吸道感染和支气管阻塞，其中以慢性支气管炎反复脓性感染破坏最为多见，少数也可伴发于先天性疾病或发育缺陷。,病理变化 部位：段以下直至管径2mm以上的中小支气管，左肺下叶背侧多见。 病变：(肉眼)局限或多发，囊状(湿性)或柱状(干性)扩张，内壁粗糙，腔内可含脓性液体或血性脓液，周围肺组织萎陷、气肿或纤维化（图）。,光镜下扩张的支气管壁呈不规则增厚，内见有多量炎细胞浸润(N、M、L、P)和不同程度纤维化，粘膜上皮坏死脱落、小溃疡形成或鳞状上皮化生，支气管周围肺组织萎陷、气肿或纤维化(慢性化脓性炎症)。,临床上以慢性咳嗽，大量脓痰和反复咯血为特征，重者可伴发热、消瘦、贫血等全身慢性感染症状。结局：药物控制或手术切除治愈 病变进展，可并发支气管肺炎、肺脓肿，脓胸和脓气胸、脓毒败血症及肺坏疽，晚期多发展成慢性肺源性心脏病。,二、肺气肿emphysema定义：呼吸性细支气管以远的末梢肺组织(肺泡管、肺泡囊和肺泡腺泡、细叶)因残气量增多而呈现的持久性扩张，并伴有肺泡间隔破坏的一种病理状态。1.类型及病理变化,(1)肺泡性肺气肿alveolar emphysema 常见、危害大，多合并有小气道阻塞性通气障碍，故又称为慢性阻塞性肺气肿(chronic obstructive emphysema)。多由慢性支气管炎发展而来（图）。,肉眼 肺苍白少血，体积显著增大，边缘钝圆，质地柔软，弹性差，指压痕不易消退，切面呈蜂窝状，严重者可见直径超过1cm的肺大泡气肿囊腔 (多位于肺尖、胸膜下)（图）。,镜下肺泡显著扩张，间隔变窄，肺泡间孔扩大。肺泡间隔多有断裂，扩张肺泡相互融合成 大小不等的气肿囊腔(特征)肺泡壁毛细血管减少，肺小动脉内膜纤维 性增厚，管腔变小(肺动脉高压)细小支气管壁慢性炎症(病因)（图）,根据病变部位和范围的不同，肺泡性肺气肿尚可分为：腺泡中央型、腺泡周围型和全腺泡型等亚类型。,腺泡中央型肺气肿centriacinar emphysema特点：肺腺泡中央区的呼吸性细支气管呈明显囊状扩张，而肺泡管和肺泡囊扩张不明显。气肿囊腔大，其间有薄层正常肺组织间隔，炭末沉积明显。,腺泡周围型肺气肿periacinar emphysema特点：肺腺泡远侧肺泡管和肺泡囊扩张，近侧呼吸性细支气管腔基本正常。气肿囊腔小，分布不均匀。,全腺泡型肺气肿panacinar emphysema特点：肺腺泡从呼吸性细支气管直至肺泡均发生扩张。气肿囊腔小而均匀，炭末沉积可不明显。,(2)间质性肺气肿interstitial emphysema 间质性肺气肿是由于肺内压骤然升高，引起肺泡壁或细支气管破裂，空气窜入肺间质所致。病理形态：肺小叶间隔与胸膜连接处可见呈串珠状排列的小气泡形成，严重时可出现纵隔气肿或颈胸部皮下气肿形成。儿童患者多见。,代偿性肺气肿和老年人肺气肿，二者均属假性肺气肿，因不伴有肺泡壁组织的损伤破坏。,病因和发病机制 (图)多由慢性支气管炎发展而来，亦可由于先天性1一抗胰蛋白酶缺乏(1-antitrypsin deficiency)症引起，后者是一种遗传病，发病年龄轻，常有家族史、病程短。,小气道的炎症和肺泡间隔组织的破坏、断裂是肺泡性肺气肿发病的病变基础；阻塞性通气障碍(吸易呼难-余气积留)和弹性蛋白酶增多，活性增高(炎症细胞产生)是肺泡性肺气肿发生的主要环节。,吸烟可加重和促进肺气肿的发生，原因在于烟草中的氧化剂抑制了1-AT酶的活性，以及诱发炎症细胞(N、M)分泌过多弹性蛋白酶，自我消化肺组织所致。,临床病理联系 日逐加重的缺氧-紫绀、呼吸困难(呼气性) 肺组织膨胀-桶状胸、胸廓呈过度吸气状态(表现肋骨上抬，肋间隙变宽)；听诊心浊音界缩小，肝浊音界下降，肺呈过清音；X线检查显示肺透明度增加。,结局与并发症 积极治疗、病情稳定。 继续进展，肺内毛细血管床减少，肺小动脉内膜纤维性增生、硬化，管腔狭小，最终多导致慢性肺源性心脏病(常见并发症)。 肺大泡破裂自发性气胸、纵隔气肿。 抵抗力低下继发感染，合并支气管肺炎。,支气管哮喘bronchial asthmaI型变态反应性疾病。变应原多样，患者常为年轻人群，多有遗传背景。基因异常涉及HLA、T细胞激活白细胞介素(lL)，以及参与调控支气管扩张的细胞因子等方面（图）。,病理变化：肉眼肺脏膨胀，柔软有弹性，支气管壁增厚。镜下细小支气管平滑肌细胞增生、肥大，管壁增厚，腔内有粘液栓；杯状细胞和粘液腺增生及炎细胞浸润(E、L、P、M等)（图）。,可查见夏科-雷登(Charcot-leyden)结晶(嗜酸性粒细胞崩解产物)及Curschmann螺旋丝(由破碎的脱落上皮细胞及粘液成分构成的细丝)，主要出现在腔内粘液栓中。,临床上以发作性喘息、呼气性呼吸困难和哮鸣音、紫绀为特征，少数重型患者可出现哮喘持续状态(status asthmaticus)，病人可因严重缺氧出现焦躁、昏迷等表现。 结局并发症，解痉缓解。发作频繁可并发慢性支气管炎、支气管扩张症、肺气肿、肺纤维化及肺源性心脏病。,慢性肺源性心脏病 肺源性心脏病(cor pulmonale)简称肺心病，是指由肺组织或肺动脉的疾病引起的肺循环阻力增加，出现肺动脉高压(pulmonary hypertension)，导致右心室肥大、扩张(右心衰竭)的一组疾病，有急性与慢性之分，临床上以慢性最为多见和重要。,1.病因 慢性肺源性心脏病的主要病因为慢性肺及肺血管疾病和胸廓运动障碍疾病，其中并发于慢性阻塞性肺疾病和慢性间质纤维化肺疾病最为常见。,2.发病机制 慢性肺心病发生的关键环节是长期肺动脉高压。3.病理变化:(1)右心室肥大、扩大(肺动脉瓣下2cm处右心室厚度5mm，正常3-4mm)，心重量增加，X线：肺动脉圆锥增大隆起。,(2)肺原发病变：如肺气肿，肺广泛纤维化或陈旧性炎性破坏病变等；(3)肺小动脉病变：肺内细、小动脉内皮细胞肥大,管壁增厚(平滑肌增生或化生,纤维化、透明变性)，管腔变小,血栓形成或闭塞。,4.临床表现：代偿期可无心功能障碍症状，仅表现缺氧、乏力和呼吸困难等肺部原发疾病表现；失代偿期可呈现体静脉淤血体征-颈V怒张、肝大、下肢浮肿和腹水等。,肺部感染Pulmonary infection,肺末梢组织(腺泡、小叶、肺段、大叶)的病原感染疾病有肺炎、肺结核或肺脓肿等。本次课重点为肺炎，尤其是细菌性肺炎，要求掌握大叶性肺炎（肺炎球菌性肺炎等）和小叶性肺炎(各种化脓菌性肺炎)的病因和病理变化特点，结局并发症和临床病理联系。,一、肺炎pneumonia 指肺实质（肺泡）和间质（肺泡间隔、小叶间隔）的急性渗出性炎症，类型很多。病因病原分类利于防治，解剖和病变性质分类利于诊断。彼此间有一定关联，临床上多综合应用。,（一）细菌性肺炎bacterial pneumonia1.大叶性肺炎lobar pneumonia 大叶性肺炎是主要由肺炎(链)球菌感染引起的(95%-a肺炎球菌性肺炎pneumococcal pneumonia)，累及肺大叶的大部或全部，以肺泡内弥漫性纤维蛋白渗出为主的急性渗出性炎症。,少数(5%)也可由葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌(克雷伯杆菌)、军团菌等感染引起(病变易趋向化脓，常伴有坏死)。,临床上,本病青壮年居多,男女，寒冷季节易于发生，起病急骤，寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，紫绀并有肺实变及白细胞增多。病程一般较短，710天后体温骤降，症状消退。,病理变化及其临床表现 单侧肺多见，左肺或右肺下叶。典型的病变发展阶段明显，一般可分为四期：充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期、溶解消散期(图)。,1.充血水肿期 (图)病变初期，12天，光镜下肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内有大量浆液性渗出物，混有少数红细胞、嗜中性粒细胞和巨噬细胞，含有大量细菌-急性浆液性肺泡炎。,肉眼病变肺叶增大，重量增加，呈暗红色，湿软。临床X线检查见大片淡薄均匀阴影，寒战、高热、咳嗽、咳泡沫痰（白色或混有血丝），听诊湿罗音。,2.红色肝变期(实变早期) 24天，镜下，肺泡壁毛细血管显著扩张、充血，肺泡腔内充满混有大量红细胞，少量嗜中性粒细胞、巨噬细胞及一定量的纤维蛋白的渗出物，其中纤维蛋白细丝连接成网，可穿过肺泡间孔与相邻肺泡中的纤维蛋白网相连-急性出血纤维蛋白性肺泡炎，渗出物仍含有活菌(图)。,肉眼：肺叶增大、重量增加，暗红色，切面质地变实，粗糙颗粒状，质实如肝，表面肺膜常并发急性纤维蛋白性胸膜炎。临床：X线检查大片均匀致密阴影，呼吸困难明显(气促、紫绀-病变造成肺泡换气功能障碍，使回流动脉血氧分压降低所致)。肺实变体征(肺大叶实变引起)。,咳铁锈色痰(肺泡出血、肺泡腔内红细胞被巨噬细胞吞噬，崩解后含铁血黄素混入痰液所致) 。胸痛、胸膜摩擦音(纤维蛋白性胸膜炎引起) (图) 。,3.灰色肝变期(实变后期) 46天镜下：肺泡腔内纤维蛋白渗出增多,纤维蛋白网中有大量中性粒细胞,肺泡壁毛细血管受压、充血消退-急性“ 脓样”纤维蛋白性肺泡炎,渗出物中细菌消失(图)。肉眼：病变肺叶肿大，灰白色，切面粗糙颗粒状，质实如肝(图)。,临床：X线检查大片均匀致密阴影，抗体产生咳嗽咳痰(脓痰)，此期呼吸困难与缺氧紫绀症状可得到缓解(肺泡壁毛细血管受压、血液不流经实变部位，缺氧改善有关)。胸痛仍有(纤维蛋白性胸膜炎)，实变体征和胸膜摩擦音，痰液中已难以检出细菌。,4.溶解消散期 7天以后，肺泡渗出物内嗜中性粒细胞变性坏死，释出大量蛋白溶解酶，渗出的纤维蛋白溶解液化、咳出或经淋巴管吸收，实变病灶逐渐消失，恢复正常含气肺泡结构(图)。,临床：X线检查实变阴影逐渐散开，密度减低直至消失，症状与体征也随之消退，体温下降，病人康复如常。 目前，临床上因早期应用抗生素，典型病例已不多见。,结局与并发症(1)抗菌治疗，绝大多数完全治愈，并发症少见。(2)少数可有并发症，主要有：肺肉质变(图)、肺脓肿及脓胸、脓毒败血症、中毒性休克等。,肺肉质变(carnification) 渗出物因嗜中性粒细胞渗出少，溶解酶不足而不能完全吸收消除，由肉芽组织机化，终使病变部位被纤维组织替代，肉眼观呈褐色肉样称肺肉质变，亦称机化性肺炎。,2.小叶性肺炎lobular pneumonia 小叶性肺炎是肺小叶为单位的急性渗出性肺泡炎症，其中绝大多数为化脓性炎症。病原菌杂而广，常见的致病菌为葡萄球菌、肺炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌及军团菌等，由于这种小叶性肺炎病变是以细支气管为中心向其周围肺组织扩展，故又称支气管肺炎(bronchopneumonia)。,本病多发生于小儿、老人及体弱或久病卧床的人，继发多见，是医院内感染的主要肺炎类型，常为某些疾病的并发症，病死率高。病理变化 以肺组织内多发，散在的以细支气管为中心的化脓性炎症病灶为特征，病变进展分期不明显(图)。,肉眼： 双肺或单侧肺散布有多个灰黄色或暗红色实性病灶，通常以肺下叶背侧较多，病灶大小不一，直径0.5-1cm左右(相当于肺小叶范围)，严重者邻近病灶互相融合，甚或累及整个大叶称融合性支气管肺炎(confluent bronchopneumonia)，病灶之间肺组织代偿性气肿或正常。,镜下 (1) (图)病灶内细支气管粘膜充血、水肿，纤毛柱状上皮变性、坏死脱落，管腔内充满嗜中性粒细胞，崩解的上皮细胞及渗出的浆液。,(2)细支气管及其周围肺泡腔内充满脓性渗出物，纤维蛋白少(军团菌性小叶性肺炎的炎性渗出物中可含较多纤维蛋白)。(3)病灶周围肺组织充血，浆液渗出或伴程度不等的肺泡扩张(代偿性肺气肿)。,病灶可因发展阶段不同，严重程度也可不同，有些病灶可为化脓性炎改变，有的还处于细支气管及其周围炎阶段。,临床病理联系咳嗽、咳痰(粘液脓性或脓性) 脓性炎症和脓 性渗出物X线检查肺内散在不规则斑片状阴影，病灶密度 升高。实变体征不明显(融合性除外) 病灶小听诊闻及湿罗音 病变区含有脓性渗出物,结局与并发症积极治疗，炎症吸收消退、治愈并发症相对较多见(老幼体弱，抵抗力低下)。常见并发症有呼吸功能不全,心功能不全，脓毒败血症、肺脓肿及脓胸。支气管受累严重且病程长者可导致支气管扩张症。,（二）肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneumonia 肺炎支原体肺炎是脂由肺炎支原体感染引起的急性间质性肺炎。青少年及儿童患者多见，秋冬散发，缓慢起病，发热、肌肉酸痛，阵发性干咳、痰少，X线阴影易变 为特征(图)。,病理变化特点为病灶区肺间质充血、水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润致小叶间隔和肺泡壁明显增宽，肺泡腔内充气无渗出或有少量浆液，若肺泡内出现有炎性渗出物，则诊断为急性间质性支气管肺炎。预后良好，12周内可恢复健康。,（三）病毒性肺炎viral pneumonia 病毒性肺炎是指由上呼吸道病毒感染向下蔓延波及肺组织所致的急性间质性肺炎。除流感病毒性肺炎可在成年人群中发生，并易在群体中爆发流行外，患者多为儿童，散发多见。,病理变化特点(图)(1)病灶区肺间质充血、水肿，淋巴细胞和单核细胞浸润，小叶间隔和肺泡壁明显增宽，肺泡腔内充气或含少量浆液或脱落肺泡上皮细胞。(2)透明膜或病毒包含体形成，后者具病理组织学诊断价值。,透明膜 在肺泡内壁渗出蛋白凝聚所形成的均质红染无结构的膜样物，可导致肺换气功能障碍及肺泡萎陷(表面张力物质减少)。,病毒包涵体 球形、红细胞大小、多呈嗜酸性红染，亦可嗜碱性兰染，周围有清晰的透明晕，存在于增生的细支气管上皮细胞和肺泡上皮细胞的胞浆或胞核内，且因病毒而异，具诊断意义：,核包涵体-腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细 胞病毒(嗜酸性)浆包涵体-呼吸道合胞病毒核浆兼有-麻疹病毒(嗜酸性),结局及并发症：大多可治愈，预后良好，少数并发支气管肺炎(混合感染或继发细菌感染)，病情重，预后差。,其他感染性肺炎肺放线菌病、肺奴卡菌病、肺部真菌感染 病理形态学特征可表现为支气管肺炎或肺脓肿(肺组织的局限性化脓性炎症，伴肺组织局限性坏死、液化成脓，有空洞形成)，病灶和渗出物中可查见真菌的菌丝或芽胞集落。,鉴于其发病均系机会性感染，常并发于一些慢性消耗性疾病，激素治疗、放疗和化疗以及免疫功能低下的患者，医院内发生率高，治疗困难而倍受重视。,结核病 一、概述 结核病(tuberculosis)是由结核杆菌（抗酸分支杆菌）引起的一种传染病，多呈慢性经过，全身各器官均可发生病变，但以肺结核最为多见。,（一）病因和发病机制 人结核病的病原主要是人型和牛型结核杆菌。结核杆菌的致病力主要与菌壁成分-脂质（索状因子，蜡脂D和磷脂）、蛋白和多糖有关。 结核病的主要传染源主要是开放性肺结核患者，经呼吸道飞沫传播。,结核病的发生发展取决于多种因素，其中最重要的是感染细菌的数量、毒力和机体的反应性（免疫力和/或超敏反应），尤以机体的反应性更为重要。,（二）结核病的基本病变渗出性病变表现为浆液性或浆液纤维蛋白性炎，炎细胞主要为巨噬细胞和淋巴细胞。,渗出物和巨噬细胞内易检见结核杆菌，多出现在炎症早期或机体免疫力低，超敏反应强，菌多、毒力强，病变进展时，好发于肺、浆膜、滑膜及脑膜处。,增生性病变表现为结核性肉芽肿或结核性肉芽组织。单个结核结节体积很小，肉眼不易辨认,多个结节融合形成肉眼可见的境界清楚、灰黄或灰白色的粟米状病灶。,空洞壁或溃疡底较大病灶周围，除可见上皮样细胞和langhans巨细胞成分外，常伴随有肉芽组织大量增生，称其为结核性肉芽组织。 结核性增生病变主要见于机体免疫力较强、菌量少、毒力低，病变趋向好转时。,变质性病变，表现为干酪样坏死(caseous necrosis)发生于感染量大，毒力强，免疫力低或超敏反应强烈，病变进展时。 肉眼呈淡黄色，质均，细腻、状似奶酪。光镜下为红染同质性无结构的颗粒状物，内可含一定数量活的结核杆菌。干酪坏死物不易溶解吸收，多机化钙化或液化播散。,增生性病变(结核结节),变质性病变(干酪样坏死),渗出性病变(浆液和纤维蛋白渗出), ,：免疫力高，超敏反应强， 菌少，毒力弱：免疫力低，超敏反应强， 菌多，毒力强,图19-3-2 结核病变的相互转化,（三）结核病的特点:慢性经过，时好时坏，情况多变，类型复杂。主要归因于药物治疗，营养状况和机体免疫力，或转向愈复，或转向恶化。 结局及转归：,转向愈复-吸收消散（吸收好转期）渗出性病变主要愈合方式。纤维化，纤维包裹及钙化（硬结钙化期）,增生性和坏死性病变的主要愈合方式。转向恶化-病灶扩大（病灶周围炎，继而干酪样坏死-浸润进展期） 溶解播散（空洞和他处新病灶形成-溶解播散期）,二、肺结核病pulmonary tuberculosis 结核病主要经呼吸道传染，故肺结核病最为常见，占结核病的90，分原发性和继发性两大类型。,(一)原发性肺结核病 primary pulmonary tuberculosis 指初次感染结核杆菌发生的肺结核病，儿童多见，故又称儿童型肺结核病(childhood tuberculosis)。,特征性病变肺原发综合症primary complex“ 三联征”,肺原发病灶(圆形、直径1cm左右，胸膜下干酪坏死灶),结核性淋巴管炎(结核性渗出或结节),肺门淋巴结结核(明显肿大、干酪样坏死，结构破坏),哑铃状病变(X线),病变的转归 绝大多数(90%)病变可自然痊愈(吸收或纤维化钙化)。 少数(2cm（25cm），孤立的球形干酪样坏死灶。,来源：浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹形成或结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物充填所致，亦可由多个结核病灶融合而成。,病理变化：肺内孤立的纤维包裹,境界分明,直径2cm球形或切面呈同心圆层状的干酪坏死灶,多为单个,也可多个，常位于肺上叶。结局：病变相对静止，抗痨药物不易到达，多手术切除。占位性病变，需与肺癌，肺脓肿等鉴别。,（6)结核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)原发性或继发性肺结核病均可伴发。病原菌来源或由肺膜下病灶直接蔓延，或经血道播散，或肺门淋巴结结核淋巴管逆行至胸膜。,病变有弥漫性和局限性两种类型 弥漫性结核性胸膜炎多发生于青少年,病变渗出为主,表现为浆液纤维蛋白性炎(湿性结核性胸膜炎)。浆液渗出多 胸腔积液,或为血性胸水(病原菌检测多为阴性)。浆液少,纤维蛋白渗出多,可闻及胸膜摩擦音,患者有胸痛。吸收或机化粘连。,局限性结核性胸膜炎多见于成年人，常发生于肺尖，病变增生为主，表现为局部胸膜增厚，内有增生性结核结节或结核性肉芽组织形成，浆液渗出较少(干性结核性胸膜炎)。纤维化而痊愈，常使局部胸膜增厚、粘连。,三、结核杆菌经血道播散所致病变(血源性结核病) 原发和继发性肺结核，以及肺外器官结核病恶化进展时，结核杆菌可侵入血流通过血道播散引起的结核病,谓之血源性结核病。原发多见(患病个体缺乏免疫力)。,1.急性全身粟粒性肺结核病(acute systemic miliary tuberculosis) 机体免疫力极差时，肺内原发病灶或肺门干酪样坏死灶的结核杆菌在短时内侵入肺静脉分支，经左心至体循环，播散到全身各器官，如肺、肝、脾、脑及脑膜、肾、肾上腺、腹膜、骨髓等处，形成广泛多器官分布的粟粒大小的结核病灶-急性全身粟粒性结核病。,肉眼受累器官内可见大小一致，灰白或灰黄色，境界清楚，粟粒大小的结核病灶。光镜下病灶或为结核结节，或为渗出及干酪样坏死结节性病变。,临床患者多为儿童,毒血症、休克、肝脾肿大、脑膜刺激征，可死于结核性脑膜炎。2.急性肺粟粒性肺结核病(acute pulmonary miliary tuberculosis),可为全身粟粒性结核病的一部分，有时亦可单独发生，后者多因肺门等处淋巴结干酪样坏死灶侵蚀附近大静脉(如无名静脉、颈内静脉、上腔静脉)，沿肺动脉播散于两肺所致，亦可因含菌的淋巴液由胸导管回流，经静脉入肺播散引起。,病理变化：肉眼两肺充血、重量增加,切面暗红，密而灰白或灰黄色粟粒大小的结核病灶。光镜下结核结节或渗出干酪样坏死结节。临床起病急，较重结核中毒症状，X线见两肺散在分布，密度均匀，粟粒大小的细点状阴影。,3.慢性全身粟粒性结核病(chronic systemic piliary tuberculosis)与慢性肺粟粒性结核病(chronic pulimonary miliary tuberculosis)。,多发生于成人，由肺外某器官(关节或泌尿生殖道)病灶内的细菌较为长期，间歇性多次侵入血流播散所引起。多器官或肺单独发生。病变特点是病灶新旧不一，大小不一(小的如粟粒，大的直径可达1cm或数cm)，增生为主的病变。,四、肺外器官结核病(extrapulmonary tuberculosis) 多为原发性肺结核病血道播散的潜伏病灶死灰复燃发展而来，常见的有肠结核病、骨关节结核病(椎骨结核-T12-L2最常见)。,泌尿生殖器官结核病(肾结核病，付睾结核病和输卵管结核病)，腹膜及脑膜结核等。多呈慢性经过，局部破坏为主。,病变性质,实质器官干酪样坏死或肉芽肿病变为主,继发多见,浆膜、滑膜或脑膜组织多渗出为主(浆液纤维素性),可原发伴随,亦可单独继发。具体内容可参照概论知识与受累器官解剖功能特点加以理解,课堂上不讲，同学们自己阅读。,尘肺与肺癌 尘肺是弥漫性间质性肺疾病(diffuse interstitial lung diseases, DILD) 中最常见的一类病变，其他还可见于放射性肺炎、硬化性肺结核病和创伤性肺损伤等均一肺间质弥漫性纤维化及肺呼吸活动限制为特征，故又称为限制性肺疾病(DRLD)。,肺尘埃沉着症 间称尘肺(pneunoconiosis) ，系长期吸入有害粉尘沉着于肺，引起肺组织损伤及纤维化并伴有肝功能损害的一类疾病，多与职业和环境有关，在工矿及工程兵职业病防护保健中极为重要。,职业性尘肺中以硅肺和石棉肺最为多见。 (一) 硅肺又称肺硅沉着症 silicosis，本称矽肺(p211)，是长期吸入大量含游离sio2的粉尘沉着于肺部引起的一种常见职业病。,硅肺的基本病变是硅结节形成及肺组织的广泛纤维化。硅结节镜下形态依其形成过程可分为三种类型：细胞性结节、纤维化结节、玻璃样结节。,肺内单个硅结节甚小，肉眼不易辨认，所见的结节面常为多个结节融合而成的融合结节，大小在25mm之间，有时可达1cm或以上，灰白色，圆形或椭圆形，分界清楚，质硬，触之沙粒团，余肺野纤维组织增生或代偿气肿，炭末沉着明显(黑色)。,合并症有硅肺结核病，肺继发感染，肺气肿和自发性气胸和慢性肺源性心脏病。,(二)肺石棉沉着症abestosis 肺石棉沉着症是大量吸入石棉粉尘在肺内沉着引起的肺间质和胸膜纤维化为主要病变的职业性疾病，石棉是一类含水硅酸镁纤维，可致下呼吸道炎症，纤维化，并有致癌性。,石棉肺的病理变性特点是肺组织弥漫性纤维化，胸膜肥厚，在增生的纤维组织中可见石棉小体(asbostses bidies)，石棉小体长短不小，黄褐色，呈哑铃状，分节状或蝌蚪形，普通光镜下不易辨认，但其内石棉纤维的表面有铁蛋白沉积而显示铁蛋白染色阳性(诊断石棉肺的重要根据)。,石棉肺并发肺癌与恶性胸膜间皮瘤的发病率较高，石棉纤维具有致癌活性，其它并发症与硅肺类同。,肺肿瘤 p323一、支气管肺癌 Carcinoma of the lung 简称肺癌 指来源于支气管粘膜上皮，支气管腺体的恶性肿瘤，由于大多数起源于支气管粘膜上皮，因此肺癌实际上是支气管癌。其以病率逐年上升，是我国最常见的恶性肿瘤之一。,(一)病因与发病机制 肺癌病因较复杂，流行病学和临床观察表明，与吸烟、空气污染、职业性接触某些化学致癌物，以及宿主细胞的基因改变( c-myc 、K-ras 、P53)等因素有关。,癌变细胞主要源自支气管粘膜上皮。癌变的方式有： 基底细胞直接癌变； 上皮增生、鳞化、非典型增生演变而来。,(二)病理变化 1、大体类型：分：中央型(central tupe)、周围型(peripberal type)和弥漫型三种类型。主要取决肿瘤起源部位（图）。,2、组织学类型：有鳞状细胞癌、腺癌，大细胞癌和小细胞癌等四种基本细胞类型。,(1)鳞状细胞癌sqaanmoas cell carcinoma 吸烟关系密切，最多见,约占肺癌的50%60，此型多来自段以上或总支气管,中央型为主。高分化癌巢有角化珠形成，低分化无角化珠形成。电镜下可见癌细胞胞浆中有束状张力原纤维，细胞间有桥粒连接，免疫组化染色角蛋白(Keratin)阳性（图）。,(2)腺癌 adenocarcinoma 较多见，约占肺癌的15%，患者多非吸烟者,周围型为多,女性患者常见。高分化可见癌组织形成腺管或乳头，并有粘液分泌，间质有明显纤维化,低分化腺腔不明显呈筛孔或实体状。电镜下，癌细胞胞浆内细胞器较丰富，可见分泌颗粒和空泡（图）。,细支气管肺泡癌(bronchioalvolar carcinoma)是肺腺癌的一个特殊类型，起源于终末细支气管和肺泡上皮细胞，肿瘤细胞沿肺泡壁生长扩张, 呈单层或多层排列，癌组织中肺泡间隔大多保存完整，肉眼多呈弥漫型。电镜观察，癌细胞具型肺泡上皮细胞或细支气管无纤毛细胞特点，胞浆中含板层小体或分泌颗粒。,(3)小细胞癌(small cell carcinoma)，约占肺癌的40%(亦有报道为20%25%)，肉眼多中央型，患者年龄偏轻，恶性度高。早期就有转移，手术切除常不适宜，但此型对化疗及放疗敏感（图）。,病理组织学:光镜下癌细胞小呈短梭形或淋巴细胞样，核深染，胞浆少，形似燕麦，故又叫燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。小细胞癌由支气管粘膜上皮的嗜银细胞发生，属于APUD瘤，电镜下，癌细胞内可见大量(Kulchitsky cell)神经内分泌颗粒。,(4)大细胞癌(large cell carcinoma)亦属于未分化癌，恶性度高。病理变化：癌细胞大，胞浆丰富，形态多样，有的表现为胞浆透亮的透明细胞(透明细胞癌lear cell carcinoma)。,也有含有较丰富的异型多核癌巨细胞(巨细胞癌 giant cell carcinoma),临床相对较少见(5%以下)。,其他，据WHO最新肺癌组织学分类还有，腺鳞癌(含腺癌细胞和鳞癌细胞2种成分，属混合性癌)和多形性肉瘤样癌(癌细胞高度不成熟型，形态多样，弥漫生长，似肉瘤样，恶性度极高，预后极差)等多种亚型。,(三)扩散、转移及合并症 1、直接蔓延 中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围血管，或沿支气管向周围甚至对侧肺组织蔓延，周围型肺癌可直接侵犯胸膜、胸壁。,2、转移 沿淋巴道转移时，中央型首先转移至肺门LN，再扩散至纵隔,锁骨上,腋窝和颈LN。周围型可通过肺内淋巴管网到达胸膜下淋巴丛,在胸膜下形成实体性癌条索并引起血性胸腔渗出(癌性胸膜炎)；血行转移常见于肝脏、肾上腺、骨及肾等部位。,(四)临床病理联系 1、肺癌早期因症状不明显而易漏诊，凡遇咳嗽带血及胸痛的40岁以上，有吸烟嗜好者，应提高警惕，可通过反复痰液、影像、支气管镜检查和粘膜活检标本检查，以提高早期肺癌的诊断率。,2、早期肺癌是指癌组织尚限于支气管壁范围，又无局部淋巴结转移者。病理上分管内、管壁浸润和管周三型，瘤体相对较小，界清，直径一般不超过3cm。,3、肺癌合并症多，压迫成阻塞支气管可引起肺萎陷或感染性病变(阻塞性肺脓肿)；侵及胸膜引起癌性胸膜炎，胸腔积血。侵犯纵隔压迫上腔静脉引起面颈部浮肿和颈胸壁静脉高度曲张(上腔静脉综合征)。,肺尖部肺癌易侵犯交感神经链引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小和胸壁皮肤无汗等(交感神经麻痹综合征 Horner综合征)。小细胞性肺癌因分泌异位5-羟色胺，可引起支气管痉挛(哮喘)、陈发性心动过速，水样腹泻及皮肤潮红等类癌综合征。,(附)鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma 是指由鼻咽部粘膜上皮发生的恶性肿瘤，与EB病毒感染有关，在我国南方(广东、广西、湖南等省)较常见，尤多发于青少年人群。,病理上分原位癌和浸润癌两大类，浸润癌的组织学类型以低分化鳞癌最多见，其次是泡状核细胞癌(carcioma vesicular nnclei)和腺癌。,泡状核细胞癌 高未分化鳞癌的特殊类型。癌细胞胞浆丰富、淡染，细胞间境界不清，核大，圆形或卵圆形，核染色质少呈空泡状，可见12个肥大的核仁，癌细胞间常有多量淋巴细胞浸润。,鼻咽癌发病隐匿，早期症状有回缩性血涕、耳鸣、听力下降等,且约半数以上患者以颈部淋巴结转移肿大而就诊。 血路转移以骨、肺、肝部位多见,鼻咽癌治疗以放射治疗为主、敏感、有效。,Malignant neoplasms are also characterized by the tendency to invade surrounding tissues. Here, a lung cancer is seen to be spreading along the bronchi into the surrounding lung.,.肺浸润性燕麦细胞癌（大体 ) 恶性肿瘤的特征还包括侵袭周围组织的倾向，图示肺癌沿着支气管播散到周围肺组织。,肺鳞癌（大体） 肺鳞癌，一个侵袭到周围肺组织的巨大肿块。,This is a squamous cell carcinoma of the lung. It is a bulky mass that extends into surrounding lung parenchyma.,Normal lungs, gross 正常的肺（大体）,The chest and abdominal cavities are opened here at autopsy. The lungs in the chest have a normal pink aerated appearance with minimal anthracotic pigmentation, because this 80 year old male never smoked and never allowed smoking in his workplace. The mediastinum contains mostly fat. The pericardial sac around the heart has not been opened.The diaphragmatic domes extend upward to the level of the 6th ribs.,Normal lung, cross section, gross 正常的肺，横截面（大体）,This is a cross-section of normal lung (with only minimal posterior congestion at the lower right). The hilar lymph nodes are small and have enough anthracotic pigment (from dusts in the air breathed in, scavenged by pulmonary macrophages, transferred to lymphatics, and collected in lymph nodes) to make them appear greyish-black.,Lung with edema, gross 肺水肿（大体）,The smooth, glistening pleural surface of a lung is shown here. This patient had marked pulmonary edema, which increased the fluid in the lymphatics that run between lung lobules. Thus, the lung lobules are outlined in white.,Lung, edema, microscopic 肺水肿（镜下）,At high magnification, the alveoli in this lung are filled with a smooth to slightly floccular pink material characteristic for pulmonary edema. Note also that the capillaries in the alveolar walls are congested with many red blood cells. Congestion and edema of the lungs is common in patients with heart failure and in areas of inflammation of the lung.,.Lung, passive congestion, microscopic 肺被动性充血（镜下）,Pulmonary congestion with dilated capillaries and leakage of blood into alveolar spaces leads to an increase in hemosiderin-laden macrophages, as seen here. Brown granules of hemosiderin from break down of RBCs appear in the macrophage cytoplasm. These macrophages are sometimes called heart failure cells because of their association with pulmonary congestion with congestive heart failure.,Lung, bronchopneumonia, gross 小叶性肺炎（大体）,Lung, bronchopneumonia, gross 小叶性肺炎（大体）,Lung, bronchopneumonia, gross 小叶性肺炎（大体）,Lung, bronchopneumonia, gross 小叶性肺炎（大体）,Lung, lobar pneumonia, gross 大叶性肺炎（体）,A closer view of the lobar pneumonia demonstrates the distinct difference between the upper lobe and the consolidated lower lobe. Radiographically, areas of consolidation appear as infiltrates.,Lung, empyema, gross 肺表面积脓（大体）,The pleural surfac