生殖系统和乳腺疾病

第十二章生殖系统和乳腺疾病,正常的解剖结构图,子宫颈疾病 慢性宫颈炎 子宫颈上皮内瘤变 子宫颈癌子宫体疾病 子宫内膜异位症 子宫内膜增生症 子宫肿瘤 子宫内膜癌 子宫平滑肌瘤肉瘤,滋养层细胞肿瘤 葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤,一、子宫颈上皮非典型增生和原位癌,（一）子宫颈上皮非典型增生是子宫颈上皮增生并伴有不同程度的异型性，属癌前病变。镜下：细胞极性紊乱，大小形态不一，核大、浓染、染色质增粗、核大小不一、形状不规则、核分裂象增多。病变从基底层 表层发展。,分级：I级（轻度）：异型细胞局限于上皮层的下 1/3区。 II级（中度）：异型细胞占上皮层下的1/3 2/3细胞异性明显，排列紊乱。 III级（重度）：异型细胞超过上皮层的下2/3，异型性更显著，上皮细胞层次消失，仅表层可见某些成熟的扁平细胞覆盖表面。,正常鳞状上皮,轻度不典型增生：,中度不典型增生：,重度不典型增生,宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia,CIN） 级（轻度）不典型增生为CIN。 级（中度）不典型增生为CIN。 级（重度）不典型增生及原位癌为CIN 。,二、子宫颈癌（cervicalcarcinoma）,发病年龄：分布呈双峰状，岁岁，岁岁，平均年龄岁。发病率：占女性恶性肿瘤50%以上，现有下降趋势（对CIN的检测和治疗水平提高）。,病因1、性生活过早和性生活紊乱是子宫颈癌发病的最主要原因。2、早婚、多产、宫颈裂伤、局部卫生不良、包皮垢刺激等。 3、感染因素。分子生物学研究结果显示90%以上的宫颈癌伴有HPV感染。主要为16、18型。4、高危男子。5、其他因素：经济状况低下、种族和地理环境、基因突变等。,病理变化：,1、好发部位：子宫颈鳞、柱上皮交界处宫颈移行带区。2、组织发生和发展：宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮柱状上皮下的储备细胞子宫颈管粘膜柱状上皮。,3、大体类型糜烂型 病变处粘膜潮红、呈颗粒状、质脆，触之易出血。组织学上多属原位癌和早期浸润癌。外生菜花型 癌组织主要向子宫颈表面生长，形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死和浅表溃疡形成。,内生浸润型 癌组织主要向子宫颈深部生长，使子宫颈前后唇增厚变硬，表面常较光滑。溃疡型 癌组织除向宫颈深部浸润外，表面同时有大块坏死脱落，形成溃疡，似火山口状。,（1）子宫颈鳞状细胞癌：90%左右,早期浸润癌或微小浸润癌 浸润深度不超过基底膜下5mm,无血管浸润及没有淋巴结转移。浸润型鳞状细胞癌浸润深度超过基底膜下5mm，并有临床表现。,4、组织学类型： 鳞状细胞癌及腺癌,早期浸润癌,镜下：高分化鳞癌：癌细胞主要为多角形，有角化珠形成，核分裂象不多，对放射线不敏感。中分化鳞癌：癌细胞为椭圆形或大梭形，无明显癌珠，核分裂象和细胞异型性较明显，对放射线较敏感。低分化鳞癌：细胞呈小梭形，异型性及核分裂象都很明显,对放射线最敏感，但预后较差。,（2）子宫颈腺癌,约占10%左右，近年来子宫颈腺癌的发病率有上升趋势。肉眼观： 与鳞癌基本相似。镜下观：呈一般腺癌的结构。分为高分化、中分化、低分化三型。预后：对放射线和化学药物均不敏感，易早期转移，应尽早手术治疗，预后较宫颈鳞癌差。,扩散和转移1.直接蔓延： 向上 向下 阴道 向两侧 宫旁及盆壁组织 肾盂积水 膀胱和直肠,整段子宫颈,3.血道转移：肺、骨及肝。,2.淋巴道转移 子宫旁淋巴管 闭孔、髂内、髂外、髂总、腹股沟深或骶前淋巴结 锁骨上淋巴结。,临床病理联系,早期无明显症状。不规则阴道流血及接触性出血。白带增多，腥臭味。下腹部及腰骶部疼痛。子宫膀胱瘘或子宫直肠瘘。,0 期： 原位癌I 期： 肿瘤已浸润间质，但局限于宫颈II期： 肿瘤扩散到宫颈旁组织，但未达骨盆壁或阴道上段。III期： 肿瘤扩展到骨盆壁或阴道上段。IV期： 肿瘤侵犯直肠壁或膀胱，或远处转移。,临床分期,病例一谢，女，岁，农民，已婚。因性生活接触性出血一年余，阴道出血淋漓不净个月入院。妇科检查：子宫增大约 cm cm cm，宫颈表面呈溃疡状，触之易出血，有臭味。手术所见：宫颈膨大呈柱状，质硬，表面菜花样增生伴溃疡形成。子宫后壁见一直径 cm的结节。病理：、（宫颈）高分化鳞状细胞癌侵及深肌层伴左侧卵巢转移。、子宫平滑肌瘤。、老年性子宫内膜。、（双侧）慢性输卵管炎。、送检盆腔淋巴结枚未见癌转移。,第二节子宫体疾病,子宫腺肌病：子宫肌层内子宫内膜异位子宫内膜异位症：子宫外子宫内膜异位,一、子宫内膜异位症当子宫内膜组织出现于正常子宫内膜以外的部位时，称为子宫内膜异位症。,概念：由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。临床表现： 月经不规则、经期延长和经量过多。发病年龄：青春期或更年期妇女。,二、子宫内膜增生症,（一）子宫体癌又称子宫内膜腺癌（ endometrial adenocarcinoma ）发病情况:较常见，占女性生殖道恶性肿瘤的2030。近年来发病率有上升趋势。发病年龄:50岁以上绝经期和绝经期后妇女。 50-59岁为高峰。临床表现：不规则阴道流血。,三、子宫肿瘤,病因:一般认为与雌激素长期持续作用有关，患者常有内分泌失调的表现。研究发现与下列因素有关。体质因素如：肥胖 超出正常体重的23kg的女性发生子宫内膜癌的风险增加倍。终生未生产或无排卵性月经周期因体内孕酮处于较低水平，减弱了孕酮和雌二醇的拮抗作用。患有分泌雌激素的功能性卵巢肿瘤。长期服用雌激素。遗传因素。,肉眼观：弥漫型：子宫内膜呈弥漫增厚，不规则形、息肉或菜花状，质脆，常见出血、坏死或溃疡形成。癌组织浸润肌层，深浅不一。,病理变化：,局限型：多位于宫底或宫角，常呈息肉状或乳头状。,镜下：主要为子宫内膜样腺癌。（）高分化腺癌：腺体较规则，同单层细胞组成，细胞排列紧密有的成假复层或复层。核分裂象少见。（）中分化腺癌：腺体不规则，有较多腺样结构或小腺体形成，可有少量实性区。癌细胞分化较差，核分裂象易见。（）低分化腺癌：腺体结构极少见，癌巢多呈实性片块状，细胞异型性明显，核分裂象多见。,腺鳞癌,1直接蔓延：向上经子宫角至输卵管；向下至颈管、阴道；向外经肌层浸润至浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种植在腹膜、子宫直肠窝有大网膜等处。,扩散和转移,2淋巴道转移：宫底部的癌多转移至腹主动脉旁淋巴结；子宫角部的癌可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋巴结；子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴道转移途径相同，可至子宫旁、髂内外和髂总淋巴结。3血行转移：晚期患者可经血行转移至肺、肝、骨等处。,早期:无自觉症状，最常见的临床表现是绝经后阴道不规则流血，阴道分泌物增多(呈淡红色或脓性，有腥臭味)。晚期：下腹部及腰骶部疼痛(由于侵犯腰 、骶部神经所致)。,临床病理联系,期：癌组织局限于子宫体期：癌组织累及子宫体和子宫颈期：癌组织向子宫外扩散，尚未侵入盆腔外组织期：癌组织超出盆腔范围，累及膀胱和直肠粘膜,临床分期,病例二陈，女，岁。赣州市人。阴道不规则出血月余。平素月经欠规则，量中，无痛经，自月上旬起阴道出血至今。妇科检查：外阴（），阴道见褐色血性物，宫颈光滑，宫体鹅蛋大小，质中，轻压痛，双侧附件（）。诊刮：刮出少许鱼肉样组织。病理检查：子宫内膜癌。,预防普及防癌知识，定期体检。正确掌握雌激素指征。绝经过度期、绝经期妇女月经紊乱或不规则阴道流血者先除外子宫内膜癌。注意高危因素，重视高危患者。,子宫平滑肌瘤（leiomyoma）是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤。多见于3050岁妇女，20岁以下罕见，绝经后肌瘤可逐渐萎缩。发生可能与过度的雌激素刺激有关。临床上多数患者可无症状；可表现为月经过多及局部肿块等。,（二）子宫平滑肌瘤,病理变化：肉眼观：常位于子宫壁内（肌壁间肌瘤）、浆膜下（浆膜下肌瘤）或粘膜下（粘膜下肌瘤）。单发或多发，肌瘤多呈球形或融合成不规则形，质较硬，界限明显，但无包膜。切面：常呈灰白色，编织状或旋涡状，可发生各种继发性改变。,子宫粘膜下、浆膜下、肌壁间肌瘤,第三节滋养层细胞肿瘤,包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。共同特征为滋养层异常。患者血、尿中人类绒毛膜促性腺激素（）含量高于正常妊娠。一、葡萄胎（水泡状胎块）(hydatidiform mole)肉眼：薄壁、半透明囊性葡萄样物，相互间有细蒂相连，状似葡萄。,肉眼观,镜下：1）绒毛间质水肿而增大，并有水泡形 成；2）间质血管消失或稀少；3）滋养层细胞（合体细胞，细胞滋养层细胞）有不同程度的增生，并有一定的异型性。 （注意：以滋养层细胞增生为诊断葡萄胎的最重要指标。）,正常绒毛结构,完全性葡萄胎,临床病理联系,、停经后阴道流血。、子宫体积异常增大，大多数超出相应月份正常妊娠子宫。、腹痛。常发生于阴道流血之前。、因胚胎早期死亡，听不到胎心，亦无胎动。、血和尿中HCG ，是协助诊断的重要指标。,预 后,8090葡萄胎患者经彻底刮宫后可治愈。约10侵蚀性葡萄胎，23 绒毛膜癌。葡萄胎患者经彻底刮宫后必须连续监测血清及尿液中HCG水平， 如HCG水平持续升高，则有恶变倾向。,二、侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎） （invasive mole） 病变：与良性葡萄胎不同之处：1）水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，引起组织破坏、大出血或转移。2）滋养层细胞增生和异型性比良性葡萄胎显著。,侵袭性葡萄胎,滋养层细胞增生较良性葡萄胎显著,临床表现：,1）葡萄胎排出后，血和尿妊娠试验持续 不正常；2）阴道持续或间断不规则流血；）胸片示肺内常有转移灶。,三、绒毛膜癌 (choriocarcinoma),简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤，多见于30岁左右青年女性。绝大多数与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠等。,肉眼：子宫不规则增大，柔软，表面可见一个或多个紫蓝色结节。切面肿瘤呈暗红色，出血坏死的肿块充塞宫腔或浸润肌层或呈息肉状布满子宫内膜面。,镜下：1）不形成绒毛结构。2）癌组织由分化不良的两种滋养层细胞 组成（细胞滋养层细胞、合体滋养层细胞）。3）癌组织无间质血管，常呈广泛出血坏死。 转移：主要为血行转移，最多见为肺，其次为阴道，脑和肝等。,临床表现：（）葡萄胎、流产或足月产后阴道持续不规则流血，血和尿HCG 浓度显著升高。（）转移症状。,葡萄胎侵袭性葡萄胎绒毛膜上皮癌,高分化鳞癌,中分化鳞癌,子宫颈癌直接蔓延,膀胱,直肠,子宫颈癌,子宫颈癌淋巴道转移示意图,子宫内膜腺癌（高分化）,子宫内膜腺癌（低分化）,第十二章生殖系统和乳腺疾病（二）卵巢肿瘤 前列腺增生乳腺癌,正常的解剖结构图,第四节卵巢肿瘤,组织学分类：上皮性肿瘤 浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤及移行细胞肿瘤。生殖细胞肿瘤 畸胎瘤、无性细胞瘤、内胚窦瘤及绒毛膜癌。性索间质肿瘤 颗粒细胞-卵泡膜细胞瘤、支持细胞-间质细胞瘤,一、卵巢上皮性肿瘤（一）浆液性肿瘤 浆液性囊腺瘤 交界性浆液性囊腺瘤 浆液性囊腺癌（二）粘液性肿瘤 也可分为良性、交界性、恶性 （三）子宫内膜样肿瘤,卵巢表面上皮性肿瘤分类及病变特点,卵巢表面上皮性肿瘤分类及病变特点（续）,卵巢浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤,卵巢浆液性囊腺瘤,浆液性囊腺瘤,卵巢交界性浆液性囊腺瘤,卵巢交界性粘液性囊腺瘤,浆液性囊腺癌,卵巢浆液性囊腺癌,浆液性囊腺癌,浆液性囊腺癌,浆液性囊腺癌（砂粒体）,粘液性囊腺瘤,粘液性囊腺瘤,卵巢粘液性囊腺癌,粘液性囊腺癌,二、生殖细胞肿瘤,畸胎瘤 无性细胞瘤胚胎性癌卵黄囊瘤,畸胎瘤,是来源于生殖细胞的肿瘤，具有向体细胞分化的潜能，大多数肿瘤含有至少两个或三个胚层组织成分。畸胎瘤大多（约90%95%）为良性，少数为恶性，多见于青少年，儿童卵巢肿瘤中50%为畸胎瘤。本瘤最常发生于卵巢和睾丸，偶见于纵隔、骶尾部、腹膜后及松果体等部位。,鼻咽部畸胎瘤,1、成熟囊性畸胎瘤,肿瘤为良性，是最常见的生殖细胞肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的1/4，好发于2030岁女性。肉眼观： 肿瘤呈囊性，囊内充满皮脂样物，其中混有数量不等的毛发，囊壁上可见头节，表面附有毛发；切面可见皮肤、脂肪、软骨及骨等结构，约1/3可见牙齿。,成熟囊性畸胎瘤肉眼观,镜下观： 肿瘤由三个胚层的各种成熟组织构成。常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪、平滑肌；其次为呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、消化道上皮和甲状腺组织等。,成熟囊性畸胎瘤,第五节 前列腺疾病,前列腺增生前列腺癌,一、前列腺增生,又称前列腺结节状增生、良性前列腺增生或前列腺肥大，以前列腺腺体和间质增生为特征，其发生可能与激素平衡失调有关。是50岁以上男性的常见疾病，因前列腺增生多发生于前列腺移行区及尿道周围组织，故临床主要表现为尿道梗阻或尿流不畅，尿流变细，尿频和夜尿增多。,前列腺增生（肉眼观）,前列腺增大，呈结节状，当以腺体增生为主时呈淡黄色，质软，切面可见大小不一的蜂窝状或海绵状腔隙，挤压可见乳白色前列腺液流出；以纤维平滑肌增生为主时呈灰白色，质韧。,镜下： 见前列腺腺体、纤维组织和平滑肌呈不均匀增生，其中腺体常呈囊性扩张，腔内含有淀粉样小体或钙化的小结。,乳腺疾病,炎症性疾病乳腺增生性病变 乳腺纤维腺瘤 乳腺癌,乳腺,一般结构,结缔组织,腺泡：单立/单柱,导管,小叶内导管：单立/单柱小叶间导管：复柱输乳管：复扁,乳腺小叶,静止期乳腺,特点：腺体不发达，脂肪和结缔组织丰富，排卵后和月经前乳腺稍肿大。,活动期乳腺,特点：导管、腺泡迅速增生，腺泡腔扩大，脂肪和结缔组织减少。,正常乳腺小叶,乳腺癌,概述： 来自乳腺终末导管上皮的恶性肿瘤。我国居女性恶性肿瘤的第一位。发病年龄：常发生于50岁左右的妇女，35岁以前很少见。男性乳腺癌占1%。发生部位：乳腺外上象限，其次为乳腺中央区和其他象限。,病因、雌激素作用月经初潮早、闭经晚、晚育或不育、患有子宫内膜癌、长期服用雌激素药物。、遗传因素乳腺癌易感基因：和基因。、环境因素、放射线、纤维囊性变、病毒,病理变化,（一）非浸润性癌,1、导管内原位癌（占乳腺癌15-30%）组织发生：乳腺小叶终末导管特点：癌细胞局限于扩张的导管内， 导管基底膜完整。组织学分型：粉刺癌 非粉刺型导管内原位癌,大体：多发生于乳头下乳晕周围。局部可扪及肿块或境界不清的肥厚组织。部分病人表现乳头溢液。切面可见扩张的导管内含灰黄色软膏样坏死物质，状如粉刺，故名。质地较硬，肿块明显，易被检出，由于粉刺癌间质纤维化和坏死区钙化。,（1）粉刺癌（comedocarcinoma）:,癌细胞体积较大，多形性，胞浆嗜酸性，核不规则，核仁明显。细胞排列常呈实心团状，中央有坏死灶为其特征。坏死区常见钙化。导管周围常出现间质纤维组织增生和慢性炎细胞浸润。,镜下：,镜下：1)、癌细胞比粉刺癌细胞小，形态比 较规则，一般无坏死或仅有轻微坏死。 2)、癌细胞在导管内排列成实性、乳头 状或筛状等。 3)、导管周围纤维组织增生不如粉刺癌明显。,（2）非粉刺型导管内癌,导管原位癌,导管内癌：乳头状、筛状、实体状； 粉刺癌,2.小叶原位癌,、小叶原位癌发生部位：乳腺小叶的末梢导管和腺泡。肉眼：与一般小叶增生不易区别。镜检：1）癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存。 2）小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞。基底膜完整。 3）癌细胞呈圆形，大小形状较为一致，核圆形及卵圆形，核分裂像很少。小叶原位癌经过一定时间，25-30%可发展为浸润性小叶癌。,小叶原位癌1,小叶原位癌2,各型原位癌病变特点比较,（二）浸润性癌,是指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质。,1、浸润性导管癌,（约占70%）,肉眼观：肿