低颅压性头痛郑绍周

低颅压性头痛,河南中医学院一附院郑绍周,一、概述,1、正常成人脑脊液侧卧位时为0.59千帕1.77千帕，若脑脊液压力低于0.59千帕者，即为低颅内压综合征。 2、颅内低压突出症状是头痛，头痛多位于额部和枕部，有时波及全头，或向项、肩、背及下肢放射，性质为钝痛或搏动性痛。,二、病因,1、分型：可分为原发性低颅压头痛和继发性低颅压头痛（1）原发性低颅压头痛主要是因为胸脊区脑膜穿洞，脑脊液漏出。病因和发病机制不甚明确,有人认为与病毒感染有关,过度紧张、疲劳可能是其诱因。,（2）继发性低颅压头痛 可由多种原因引起，如腰椎穿刺、头颈部外伤及手术、脑室分流术等使脑脊液漏出增多；脱水、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、严重全身感染、脑膜脑炎、低血压等使脑脊液产生减少。,2、常见病因：（1）脑脊液容量减少A:脑脊液丢失缘于各种原因引起的脑脊液漏出，这是引起颅内低压症的最常见原因。B:脑脊液分泌减少 由于产生脑脊液的超滤和主动转运过程发生障碍所致。发生机理并不十分清楚，其原因也比较复杂。多数认为与局部脉络丛血管反射痉挛、脉络丛的结构改变、控制脑脊液产生的丘脑下部中枢紊乱和脑血流量的减少有关。,（2）脑血流量的减少当血液中二氧化碳的分压降低时，脑血管发生收缩引起脑血管床的容积减少时，可发生脑血容量的减少。过度吸氧，可使氧分压下降，脑血管床体积减小，颅内压显著降低。由于供血不足，此类患者常并发精神迟钝。,（3）脑组织的体积减少大块脑组织或脑肿瘤的切除多因颅内高压而施行，临床更多见于颅内高压。脑萎缩是一慢性过程，也极少发生颅内低压症。重度的高渗性脱水、血液浓缩时血液渗透压增高和恶病质状态，可发生脑体积的缩减。有人提出这种改变可引起颅内低压症。临床上多出现精神和意识障碍。,三、发病机制：,由于颅内压力降低后，脑脊液的“液垫”作用减弱，脑组织下沉移位，使颅底的痛觉敏感结构和硬脑膜、动脉、静脉、神经等受牵拉所致。低颅压性头痛可伴有眩晕、恶心、呕吐、视物模糊，严重者可出现意识障碍或精神障碍。检查可发现颈部有不同程度的抵抗。,四、临床表现：,1、可见于各种年龄，原发性以体弱的女性多见，继发性的两性患病率无明显差别。2、头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。头痛与体位变化有明显关系，立位时加重，卧位时减轻或消失，头痛变化多在体位变化后15分钟内出现。常伴随恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈部僵硬和视物模糊等症状。,3、神经系统常无阳性体征。直立时心率减慢，可有轻微颈部抵抗，可有视野缺失及外展神经麻痹征象，这和视神经和外展神经被牵拉、压迫有关。听觉症状以对高音频传导障碍为主，可能是颅低压导致内迷路压力下降所致。,五、实验室检查：,头颅电子计算机断层扫描、核磁共振或同位素脑池扫描对明确病因，显示低颅压征象或脑脊液渗漏有益。神经影像学检查：以Gd-DTPA作增强扫描的MRI图像可见全脑硬脑膜弥漫性强化，部分病例还可有脑膜增厚。正常导水管应在切迹线之下-0.20.8mm水平，如其超过1.8 mm，则有诊断意义。其次小脑扁桃体相对枕骨大孔的位置，正常时为-0.12.1mm，如超过4.3mm，则认为异常。建议神经影像学检查在腰穿前进行，以防隐匿脑疝存在。,脊髓MRI也表现为欧乃影钆双胺(Gd -DTPA)强化后脊髓硬膜信号增强，硬脊膜下积液和(或)硬脊膜外积液。若有局部硬脊膜外积液，很可能提示这个部位的硬脊膜有CSF漏。头颅CT可示脑室系统、脑池及脑沟变窄、缩小，以侧脑室、鞍上池的变化尤为明显。部分患者还可见硬膜下积液。积液多为双侧性，较薄，大多46mm，很少超过1cm。,CT脊髓造影可更清楚地显示CSF漏。对脊髓CSF漏更精确的定位，找出引起CSF漏潜在的解剖上的缺陷。脊髓CSF漏最多见于颈髓、颈膨大或胸髓等节段。放射性核素脑池造影是目前检查CSF流动异常最敏感的方法。可发现核素慢慢沿脊髓纵轴加深，早期即在膀胱积聚，而在脑凸面出现少。部分患者可见同位素在局部椎间隙积聚，提示局部有 CSF漏，但阳性率不及CT脊髓造影高。,必要时可做腰椎穿刺检查，脑脊液压力降低（60毫米水柱)，部分病例压力更低或测不出，放不出脑脊液，呈“干性穿刺”。少数病例脑脊液白细胞轻度增加，蛋白质、糖、氯化物水平正常。个别病例脑脊液初压降低不明显，但放出少量脑脊液后压力明显下降。,六、诊断、鉴别诊断：,1、诊断： （1）病前可有腰椎穿刺史、外伤手术史。（2）特征性体位性头痛。（3）神经系统查体无明显阳性体征，颈项不同程度抵抗。（4）侧卧位腰穿脑脊液压力O.68kPa (70mmH2O)。 （5）头颅CT示脑室、脑池、脑沟变小，头颅MRI增强示广泛弥漫性脑膜增厚。,尚须区分出原发性低颅压综合征和继发性颅内压低。腰穿不一定过分强调，因为腰穿本身就可以形成新的CSF漏。如不能测得压力，则轻轻抽取CSF少量准确化验是必要的。根据典型的临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者，可提示为低颅压性头痛。脑外伤高颅压治疗后，若高颅压症状有所好转继而又加重者，应考虑脑外伤后低颅压综合征的可能。,2、鉴别诊断,原发性低颅压性头痛误诊不少, 易误诊为蛛网膜下腔出血、血管性头痛、颈椎病、神经症等,在临床工作中特别需注意与颅内高压征鉴别。首先认真询问病史,应详细询问与体位的关系,仔细查体,抓住体位性头痛这一特征,及时行影像学、腰穿脑脊液压力检查,了解脑脊液常规及生化的相应改变和影像特点,或可避免或减少误诊。,颅内压低须与以下疾病鉴别。,（1）蛛网膜下腔出血 头痛与体位关系不明显，且常伴有动眼神经或其他颅神经的麻痹和意识障碍。常有明显的颈抵抗，与头痛的程度相对一致。脑脊液多为均匀血性，压力多增高。但应注意操作正确。头颅CT提示脑沟、脑池有高密度影。,（2）颅内高压症,颅内高压性头痛可在站立活动后减轻，而非加重。常有视乳头水肿，颅内压监护或腰穿压力高于正常。影像检查常有阳性发现，如指压纹，蝶鞍吸收或脑室扩大、移位等。腰穿具有鉴别诊断价值。多有原发疾病的表现，如肿瘤、脑寄生虫、炎症等。,（3）癫痫小发作,多发生在儿童和少年期。突然发作，突然停止，一般无先兆，无诱因。发作时间极短，仅持续数秒或十余秒，一般不超过30s。发作频繁，甚至1d多次发作。各种体位下均可发作。脑电图呈特征发作性、3Hz、极高波幅、双侧同步的棘-慢综合波或慢-棘综合波。抗癫痫药物治疗可能有效。,（4）前庭疾病,患者多表现为眩晕、视物旋转、耳鸣等，无体位相关性头痛。有共济失调、听力减退等体征。(3)腰穿压力正常。(4)脑干诱发电位等异常,本病尚应与由脑和脊髓肿瘤、脑室梗阻综合征、寄生虫感染、脑静脉血栓形成、亚急性硬膜下血肿、第三脑室胶样囊肿、颅颈交界处病变、颈椎病等鉴别，因这些疾病亦可出现体位性头痛。,七、治疗：,1、病因治疗：有明确病因者应针对病因治疗，如控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等。2、对症治疗：体位治疗，去枕平卧，足高位，3、水疗法：多饮水，静脉补液（20003000毫升/天）、镇静等。,4、促进脑脊液生成：蛛网膜下腔内注入生理盐水及地塞米松等5、脑血管扩张剂：如尼莫地平、CO2 吸入疗法降低血管阻力，增加CSF分泌6、咖啡因治疗：咖啡因有阻断腺苷受体的作用，使颅内血管收缩，增加脑脊液的压力，从而缓解低颅压引起的头痛，可在医生指导下使用。,7、硬膜外注射血液，籍以封闭漏脑脊液的洞口。8、手术缝补洞口。,八、中医治疗：,在中医学里面，头痛由外感、内伤之分。外感头痛是由外邪上犯所致，一般病程短，起病快，故以实证为主；内伤头痛，起因较多，常由肝、脾、肾三脏功能失调导致，一般病程较长，而且反复发作，既有痰、火、瘀等实邪的存在，又有阴血不足或阳气虚弱的表现，故以虚实夹杂为多见。而低颅压性头痛中医辨证多属气血虚弱，或兼有瘀、痰等表现，大致可分为以下几种类型：,1、脾气不足：精神疲惫，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，腹胀纳少，大便溏薄，清窍不利，绵绵作痛，劳则加重，舌淡苔白，脉虚无力。治宜健脾益气，方用补中益气汤加减：黄芪、人参、升麻、白术、柴胡、当归、陈皮、甘草等。,2、肾气亏虚：神疲乏力，精神不振，形寒肢冷，腰膝酸软，耳聋耳鸣，二便失司，性欲低下，舌淡脉弱。治宜温补肾阳，填精养血，方用右归丸加减：熟地、山药、山茱萸、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子等。,3、阴血亏虚：头痛眼花，痛势隐隐，时作昏晕，午后或遇劳则甚，神疲乏力，心悸怔忡，食欲不振，面色无华，舌淡苔薄白。治宜补气养血，方用圣愈汤加减：黄芪，人参、当归、熟地、白芍、川芎等。,4、瘀血头痛：头痛屡作，经久不愈，痛有定处，固定不移，痛如针刺，