关节炎患者的康复

关节炎患者的康复,郑州市中心医院 温小鹏,概念,强直性脊柱炎（AS）是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的疾病。与HLA-B27呈强关联。 是脊柱相关性的一种常见的临床类型，是一种慢性自身炎症疾病。临床上多以中轴关节病变为主，有时可伴发关节外的表现，严重时可发生脊柱和关节强直。,流行病学,发病年龄多在20-30岁之间，尤其是青年男性。 男女比例为6-8: 1，女性患者发病病情较轻，一般以外周关节表现最为常见。,病因及病机,未明。与基因遗传和环境因素有关。血清学检验类风湿因子多为阴性，与HLA-B27高度相关。发病机制尚不明确。,病理,约90%AS病人最先表现为骶髂关节炎。晚期表现为椎体方形变、韧带钙化及脊柱竹节变等。,临床表现,本病起病隐匿。早期多表现为腰背或骶髂部疼痛和晨僵。以后上行发展至颈椎，表现为反复发作的腰痛，腰骶部僵硬感，间歇性或两侧交替出现腰痛和两侧臀部疼痛，可放射至大腿，无阳性体征，伸直抬腿试验阴性。但直接按压或伸展骶髂关节可引起疼痛。有些病人无骶髂关节炎症状，仅X线检查发现有异常改变。约3%AS颈椎最早受累，以后下行发展至腰骶部，7%AS几乎脊柱全段同时受累。,临床表现,腰椎受累时，多数表现为下背部和腰部活动受限。胸椎受累时，表现为背痛、前胸和侧胸痛，最常见为驼背畸形。少数病人首先表现为颈椎炎，先有颈椎部疼痛，沿颈部向头部臂部放射。约半数AS病人有短暂的急性周围关节炎，约25%有永久性周围关节损害。一般多发生于大关节，下肢多于上肢。肩关节受累时，关节活动受限，疼痛更为明显，梳头、抬手等活动均受限。侵犯膝关节时则关节呈代偿性弯曲，使行走、坐立等日常生活更为困难。极少侵犯肘、腕和足部关节。,临床表现,关节外表现：心脏病变 以主动脉瓣病变，如主动脉瓣关闭不全较为常见。眼部病变 结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎等耳部病变 慢性中耳炎肺部病变 少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变，表现为咳痰、气喘，甚至咯血，并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎。 神经系统病变 由于脊柱强直及骨质疏松，易使颈椎脱位和发生脊柱骨折，从而引起脊髓压迫症。如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛。AS后期可侵犯马尾，发生马尾综合征，而导致下肢或臀部神经根性疼痛，骶神经分布区感觉丧失，跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍。 淀粉样变为AS少见的并发症。肾及前列腺病变,常见体征,骶髂关节压痛胸廓活动度低4字试验阳性肌腱附着点压痛或肿胀,实验室和影像学检查,血常规：白细胞计数正常或升高，淋巴细胞比例稍增加，少数病人有轻度贫血（正细胞低色素性）。血沉可增快，但与疾病活动的相关性不大，而C反应蛋白则较有意义。血清白蛋白减少，1和球蛋白增加，血清免疫球蛋白IgG、IgA和IgM可增加，血清补体C3和C4常增加。约50%病人碱性磷酸酶升高，血清肌酸磷酸激酶也常升高。血清类风湿因子阴性。虽然90%95%以上AS病人HLA-B27阳性，但一般不依靠HLA-B27来诊断AS，HLA-B27不作常规检查。,影像学检查,对AS的诊断有极为重要的意义，98%100%病例早期即有骶髂关节的X线改变，是本病诊断的重要依据。早期X线表现为骶髂关节炎，骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。晚期表现为广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。骶髂关节炎X线诊断标准分为5期：0级为正常骶髂关节；期为可疑骶髂关节炎；期为轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节关节间隙无改变；期为明显异常，中度或进展性骶髂关节炎，伴有侵蚀、硬化。关节间隙增宽或狭窄等一项（或以上）变化。期为严重异常，完全强直。关节完全融合或强直伴或不伴硬化。,CT对于临床怀疑而X线不能确诊者，可以行CT检查，它能清晰显示骶髂关节间隙，对于测定关节间隙有无增宽、狭窄、强直或部分强直有独到之处。MRIMRI能显示关节和骨质的水肿、脂肪等炎症改变，以及周围的韧带钙化、骨质破坏、关节强直等，非常有助于极早期诊断和治疗，从这个角度看明显优于普通X线，但费用昂贵，不提倡作为常规检查。,诊断标准（1984修订）,康复评定,疼痛评定功能检