与骨伤科有关的神经系统检查法

与骨科相关的神经系统检查法,北京中医药大学骨伤科研究所,神经系统检查法,神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。,第一节 躯体感觉检查,感觉检查要求系统进行，自上而下，从一侧到另一侧，从失去知觉区开始移向正常区，若有过敏区则从正常区开始移向过敏区。检查时不要留下空白区。,躯体感觉系统Sensory System,浅感觉 Superficial sensation深感觉 Deep sensation复合感觉 Combined sensation,浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。 深感觉：肌肉、肌腱、关节觉。 复合觉：也称皮质觉，包括定位觉、两点辨 别觉和实体觉。,检查方法感觉障碍可有减退、消失和过敏之分。感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。,浅感觉Superficial Sensation,痛觉 Pain sensation温度觉 Temperature sensation触觉 Sensation of touch,1.浅感觉： （1）痛觉：用针尖或其他尖锐的东西轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。,（2）温度觉：用内盛冷水和热水两个试管，分别接触病人皮肤，询问病人对冷热的感觉情况。（3）触觉： 用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”。,深感觉Deep Sensation,脊髓感觉纤维,脊髓丘脑束运动觉 motion sensation位置觉 position sensation震动觉 vibration sensation,2.深感觉： (1) 关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了 解减退程度。,（2）位置觉：瞩患者闭目，轻握足趾或手指的两侧作屈伸动作，然后让患者回答被捏的指或趾的名称及搬动方向。,(三) 震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感及持续的时间。,3皮质复合感觉 在深浅感觉正常的基础上，疑有皮质病变，可进一步作下列各项检查，故又称皮质感觉，不作为常规检查。检查均在患者闭目情况下进行。先试病侧，再试健侧。,复合感觉Combined Sensation,皮肤定位觉两点辨别觉体表图形觉实体辨别觉,1.皮肤定位觉 用手指或笔杆等物轻触病人皮肤，让患者用手指出受刺激的部位。,2.两点辨别觉用两脚规分别以一脚或两脚接触皮肤，看患者能否辨别是一点还是两点刺激。另外还要测定患者感知两点刺激的最小距离。,3.体表图形觉用笔杆在患者皮肤上划三角形或圆等几何图形或数字。4.实体辨别觉让患者触摸放于手中的物体，说出物体的形态、大小及名称。,第二节 运动系统检查Examination of the motor system,运动包括随意运动(锥体系)不随意运动(锥体外系、小脑),运动系统检查,肌营养 Trophic state 肌张力 Muscle tone肌力 Muscle strength协调性 Coordination 不随意运动 Involuntary movements 姿势和步态 Stance and gait,肌营养Trophic State,肌容积 Size形状 Shape对称 Symmetry,肌容积： 观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况，两侧对比。 必要时用尺测理骨性标志如髌、踝、腕骨上下一定距离处两侧肢体对等位置上的周径。,肌萎缩 见于下运动神经元性瘫痪，亦可见于各种肌病，如肌营养不良症等。后者称肌源性肌萎缩。废用性肌萎缩见于上运动神经元性瘫痪，关节固定等。 肌病时还须注意腓肠肌等处有无假性肥大。,肌容积,肌萎缩 假性肥大 营养障碍 进行性肌营养不良 废用性萎缩,肌张力Muscle Tone,是指静息状态下的肌肉紧张度肌张力减弱 Hypotonic 肌张力增高 Hypertonic,肌张力减弱 Hypotonic下运动神经元损害 lower motor neuron lesions 小脑损害 cerebellar lesions 脊休克 spinal shock,肌张力增高 Hypertonic 痉挛性 （锥体系） 强直性 （锥体外系）,肌力Muscle Power,是指肌肉运动时的最大收缩力,1肌力检查： 先观察自主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。,肌力按六级分法记录 肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动； “2级”一肢体能在床面移动而不能抬起： “3级”一肢体可抬离床面： “4级”一能抵抗部份外界阻力； “5级”一正常肌力。,2.肌力分为6级： 0 级：完全瘫痪1 级：有肌肉收缩，无肢体活动2 级：肌体可作水平移动，但不能上下移动3 级：肢体有上下运动，但不能抗阻力4 级：能抗阻力，但正常人5 级：正常肌力,3.轻微肌力减退检查方法： 双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。 双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。 两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。 仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。,第三节 神经反射检查,神经反射,反射是对感觉刺激的不随意运动反应，通过神经反射弧完成。 反射由感受器、传入神经（感觉神经）、反射中枢（脑和脊髓）、传出神经（运动神经）和效应器（肌肉，腺体等）组成，并受大脑皮质控制，使反射活动维持一定的速度、强度（幅度）和持续时间。 临床常用的是简单的肌肉收缩反射。,反射弧,感受器传入神经中枢传出神经效应器,受高级中枢控制,反射检查比较客观， 检查要求： 病人合作。 肢体放松，保持对称和适当位置。 叩诊锤叩击力量要均匀适当。 检查时可用与患者谈话或嘱患者阅读，咳嗽或两手勾住用力牵拉等方法，使其精神放松，以利反射的引出。,反射Reflexes,浅反射 Superficial reflex深反射 Deep tendon reflex病理反射 Pathologic reflex脑膜刺激征 Meningeal sign,（一）腱反射 是刺激肌腱、骨膜引起的肌肉收缩反应，因反射弧通过深感觉感受器，又称深反射或本体反射。,检查方法 1肱二头肌腱反射（颈5-6，肌皮神经） 医生以左手托扶病人屈曲的肘部， 将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击置于肱二头肌腱上的拇指拇指，正常反应为前臂屈曲，同时感到肱二头肌腱收缩。,2.肱三头肌腱反射（颈6-7，桡神经） 前臂半屈并旋前，以左手托病人的肘部，叩击鹰咀突上方肱三头肌腱，正常反应为肱三头肌收缩，致前臂伸展。,3桡骨膜反射（颈5-8，桡神经） 以左手轻托病人前臂使之处于半旋前位，腕自然下垂，然后以叩诊锤叩击桡骨茎突，正常反应为前臂屈曲并旋后。,4膝腱反射（腰2-4，股神经） 分坐位和卧位。坐位，两小腿放松 ，自然 下垂；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击 髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。精神紧张时可引不出。,5跟腱反射（骶1-2，胫神经） 仰卧，膝、髋微屈，双下肢均取外旋外展位，医生以左手托住病人前脚掌，使足处于背屈过伸位，然后以叩诊锤叩击跟腱，正常反应为腓肠肌收缩，引起足跖曲。 异常：深反射减弱/消失,当深反射高度亢进时，如突然牵拉引出该反射的肌腱不放手，使之持续紧张，则出现该牵拉部位的持续性、节律性收缩，称阵挛，主要见于上运动元性瘫痪。,阵挛,概念：当牵张某肌腱后产生一连串有节律的肌肉舒缩运动，属于牵张反射亢进。,踝阵挛： 仰卧、托腘窝使膝髋稍屈，另手握足底突然背屈并不再松手，引起足踝节律性伸屈不止。,髌阵挛： 仰卧，下肢伸直，以拇、食指置髌骨上缘，突然用力向下推并不再松手，引起髌骨节律性上下运动不止。,腱反射的活跃程度以“+”号表示 正常为：（+） 减低为：（+） 消失为：（0） 活跃为：（+） 亢进或出现阵挛为：（+）。,临床意义减退、消失提示反射弧受损或中断。 亢进多见于锥体束病变。,（二）浅反射 Superficial Reflexe 为刺激皮肤、粘膜引起的肌肉收缩反应。,1腹壁反射（肋间神经，上：胸7，8；中：胸9，10；下：胸11，12） abdominal wall reflex T7-T12 仰卧，以棉签或叩诊锤柄自外向内轻划上、中、下腹壁皮肤，引起同侧腹壁肌肉收缩。,意义： 上腹壁反射消失，见于胸髓T78节损害。 中腹壁反射消失，见于胸髓T910节损害。 下腹壁反射消失，见于胸髓T1112节损害。 以上用于脊髓病损定位。,2提睾反射（生殖股神经，腰1，2） crematoria reflex L1,2 以叩诊锤柄由上向下轻划股上部内侧皮肤，引起同侧睾丸上提。,（三）病理反射 当上运动神经元受损后，被锥体束抑制的屈曲性防御反射变得易化或被释放，称为病理反射。严重进，各种刺激均可加以引出，甚至出现所谓的“自发性”病理反射。,（1）巴彬斯基征（Babinski sign） 病人仰卧，髋、膝伸直，医生以手持病人踝部，用钝头竹签由后至前沿足底外侧划至小跖趾关节处再转向踇趾侧，正常反应为足趾向跖面屈曲，此即跖反射。 阳性：砪趾向上背伸，其余四趾呈扇形向跖面展开，即为异常。,跖反射,巴彬斯基征,此征也可用下列方法引出： Oppenheim征：以拇、食指沿胫骨自上