危重症哮喘的管理

危重症哮喘的管理,首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所,概况（定义、类型、诱因）一般综合处理 危重哮喘的呼吸支持及监测危重哮喘的护理要点,定义,气道的慢性炎症疾病 许多细胞及细胞组分参与 慢性炎症与气道高反应性相关联导致广泛、易变的可逆性气流受限反复发作的喘息、气短、胸闷和咳嗽,疾病负担,全球约有3亿患者，我国约有2千万患者我国哮喘平均患病率（prevalence）为0.5%1.0%在许多国家和地区其患病率和死亡率呈逐渐上升趋势已成为家庭和社会的一个沉重负担,流行病学,导致哮喘发生、发作的因素,宿主因素遗传肥胖环境因素室内外变应原药物烟雾职业因素空气污染,感染 上气道病毒感染 副鼻窦炎胃-食管反流运动生理周期 月经性哮喘心理因素,常用药物,缓解药物短效吸入2激动剂全身用皮质激素抗胆碱能药物短效口服2激动剂短效茶碱,控制药物吸入皮质激素全身用皮质激素色甘酸钠缓释茶碱长效2激动剂白三烯调节剂,吸入装置,治疗和管理的目标,有效控制哮喘症状并予以维持 防止哮喘病情的加重和恶化 尽可能使患者的肺功能维持在正常水平 保持患者正常的活动能力 避免平喘药物引起的不良反应 避免哮喘引起的死亡,1988年1998年 北京市16家医院共收治较严重哮喘6410例，死亡56例，病死率为0.86%,中华结核和呼吸杂志，2000 (23): 686-688,危重哮喘的定义,辅助呼吸肌活动讲话费力沉寂胸（silent chest）奇脉大于25mmHgHR100次/minRR2530次/min呼气峰流速或者FEV150%预计值SaO245mmHg，又具有下列情况之一者可考虑机械通气：以前因哮喘严重发作而致呼吸停止曾气管插管者以往有哮喘持续状态史，在使用糖皮质激素的情况下，此次又再发严重哮喘持续状态者,插管时机的选择,插管上机宜早不宜迟,危重哮喘的机械通气治疗,首要任务是避免过高的气道压并减轻肺过度膨胀控制性低通气(Controlled hypoventilation) 允许性高碳酸血症(Permissive hypercapnia),初始参数的设置,通气参数 设置 模式 容量控制 分钟通气量 10 l/min 潮气量 610 ml/kg 呼吸频率 1014 次/min 平台压 90%,Intensive Care Med ,2006(32):501-510,吸入气体的湿化,吸入气体应通过加热湿化器而非湿热交换器加温加湿，原因：增加呼气气流阻力湿热交换器安装于气管内导管与Y型管之间，增加死腔量而加重CO2潴留,机械通气时的雾化吸入治疗,支气管扩张剂沙丁胺醇(气雾剂、溶液)异丙托溴铵(气雾剂、溶液) 糖皮质激素普米克令舒溶液,雾化吸入治疗方式,危重哮喘机械通气的监测,每分钟通气量（VE）的需要；气道峰压（Ppeak）的限制；50cmH2O吸气平台压（Pplat）的监测；30cmH2O吸气末肺容积（VEI），是动态过度肺充气的最直接指标，与低血压和气压伤的发生密切相关。20ml/kg,危重哮喘机械通气的并发症,血流动力学异常断开呼吸机60秒改善不改善肺气压伤与气管、呼吸机有关的问题,危重哮喘机械通气的死因和发生率,脑缺氧性损伤或脑血管意外 36/93 39%低血压或循环衰竭 15/93 16%肺炎和或败血症 10/93 11%呼吸机及管道技术问题 6/93 6%气胸 6/93 6%心律失常 4/93 4%胃肠并发症 3/93 3% Tuxen DV. Mechanical ventilation in asthma. In: Evans TW, Hinds CJ. Recent Advances in Critical Care Medicine. New York: Churchil Livingstone,1996,166-189,主动做好解释工作，消除患者恐惧，减轻心理负担；询问病人的自身感受，了解患者所需，对合理要求给予满足；多给病人安慰，帮助病人建立战胜疾病的信心；,护理要点,人工气道的管理，包括气道湿化、吸痰；密切监测呼吸机参数及报警系统；对清醒病人指导有效呼吸；躁动者予以重视；补液；雾化吸入,护理要点,认识疾病的本质，识别并避免危险因素；科学合理用药，特别是掌握吸入技巧；掌握自我