慢性心衰中西医治疗

,慢性收缩性心力衰竭的治疗,慢性心力衰竭定义：心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤，引起心肌结构和功能的变化，最终导致心室泵血和（或）充盈功能降低。主要表现呼吸困难，无力，和液体储留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍通过心肌结构不断发展。,心力衰竭患者的临床评定一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加 B LVEF40。 C 心脏病史、症状及体征 D 有无呼吸困难、乏力和水肿,1.2 评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索 B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声 观察心脏各腔室内径（LV 1.5cm)室壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速（LAP12mmHg） 左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI) (LVEF40 LVESVI 45 ml/m2 ),C 核素心室造影及核素心肌灌注显像 测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心肌缺血和心肌梗死；D X线影像学 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿E 心电图 提供心肌梗死，左室肥厚及心律失常信息F 心肌活检 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,G 冠状动脉造影和左心室造影可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度；鉴别缺血性和非缺血性心肌病；评价左心室功能和左心室内径；观察室壁运动情况，是否有室壁瘤；H 心肌存活性的判断小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE)；PET CT,1.3 心功能不全阶段和程度的判断1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段（不断发展的过程）阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠 心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心 衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；阶段B：有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状 和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、 轻度瓣膜病变；,阶段C：已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床表现；阶段D: 有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；,1.3.2 影响心力衰竭的其他情况根据心功能恶化来判断为主，其他尚有一些有用指标：1）心律失常：房颤、室早、束支传导阻滞等；2）电解质紊乱；3）利尿剂使用剂量；4）肝肾功能障碍；5）饮食量；6）伴发疾病如糖尿病，脑血管疾病；7）房室内径；8）冠状动脉病变范围及部位,2. 心力衰竭的预防 2.1 治疗引起心衰的原发病2.2 防止心肌进一步损伤,3. 心力衰竭的治疗方案以往心衰的治疗，主要是指心功能级的患者，新的观点是依据心衰的四个阶段，采取不同的治疗措施.1 阶段A 控制高血压 治疗血脂异常 避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒 伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用ACE抑制剂 控制室上速的心室率 治疗甲状腺疾病,.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者 1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂 2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用 ACE抑制剂 3 近期心肌梗死患者使用-受体阻滞剂 4 明显瓣膜狭窄或返流者，行瓣膜置换或修补 5 定期评价心力衰竭的症状和体征 6 阶段A的治疗方法,.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者 1 体液潴留者使用利尿剂 2 使用ACE抑制剂 3 病情稳定使用-受体阻滞剂 ，近期无水肿 或轻微，不需使用静脉正性肌力药物 4 有症状者使用洋地黄 5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、 非甾体类抗炎药 6 阶段A、B的治疗药物 7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、-受体阻滞 剂的患者；因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制 剂的心力衰竭患者 8 可以使用螺内酯,.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭1 及时治疗液体潴留2 有适应症者心脏移植3 用于阶段ABC的治疗措施,慢性心力衰竭的程度判断：慢性心衰分期NYHA心功能分级6分钟步行试验BNP 和NT-proBNP,阶段A:“前心衰阶段”。患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠心病、心肌病、糖尿病、风心病等，但尚无心衰的症状和体征，亦无心脏结构显著异常；阶段B：“前临床心衰阶段”。有导致心衰的结构异常，从未有心衰的症状和体征，如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜病变；阶段C：“临床心衰阶段”。已经发生严重心脏重构（即心脏扩大、肥厚、纤维化），并有轻度心力衰竭的征象或临床表现；阶段D: “难治性终末期心衰阶段”。有心脏结构严重异常；接受治疗，仍有心衰症状；因心衰反复住院，或等待心脏移植的病人，或接受心力衰竭临终关怀的病人；,I级：日常活动无心力衰竭症状 级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)级：低于日常活动出现心力衰竭症状级：在休息时出现心力衰竭症状心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致,6分钟步行试验此方法安全，简单，易行。不但能评价病人的运动耐力，而且可预测患者预后。根据US-Carvedi lol 设定的标准6分钟步行距离小于150米为重度心衰，150-450米为中重度心衰，大于450米为轻度心衰,BNP和NT-pro BNP大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。 BNP在100pg/ml时不支持心衰的诊断； BNP在100- 400pg/ml之间还应考虑其他原因：肺栓塞、慢阻肺、心衰代偿期等。50岁以上的人NT-proBNP900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%； NT-proBNP 300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%。ESC指南规定： NT-proBNP 400pg/ml，可基本排除心衰； NT-proBNP在400- 2000pg/ml之间，为可能心衰； NT-proBNP 2000pg/ml，可基本诊断心衰。,4. 心力衰竭的药物治疗4.1 利尿剂 4.1.1使用理由A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物 C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础,4.1.2 临床应用A 剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加；病情控制 后即可以最小有效量长期维持B 心力衰竭进展恶化，有利尿剂抵抗者 静脉应用利尿剂：如速尿持续静滴(15mg/h) 短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25 gkg-1min-1) 2种或2种以上利尿剂联合使用,4.2 ACE抑制剂4.2.1使用理由A 抑制RAS;B 作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓 激肽水平,4.2.3 适应证：A 慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗 B LVEF2252umol/L)C 高血钾症(55 mmol/L)D 低血压(收缩压2252umol/L应停用 C 高血钾：血钾55 mmol/L，应停用ACE抑制剂。D 咳嗽：改用Ang受体阻滞剂。E 血管性水肿：罕见(1)，声带水肿可致呼吸困难,4.3 -受体阻滞剂4.2.1使用理由:衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤,1受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用-受体阻滞剂改善心衰的病理过程。,4.3.3适应证：所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40者 4.3.4 禁忌证：支气管哮喘、心动过缓(心率60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)、明显水肿者,4.3.5 使用时注意点：A：-受体阻滞剂使用2-3月后才出现明显疗效；B：急性心力衰竭、心功能级患者，不能作为“抢救”用药。 对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者，不考虑应用；C：一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂；D：有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用；E ：-受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次d)，每2-4周剂量加倍。,4.3.6 使用时监测指标A：血压：一般在首剂或加量的2448 h内发生。可 将ACE抑制剂减量；B: 心率：不应55次min，应将受体阻滞剂减量或停用；C：心衰及浮肿程度是否加重：加大利尿剂用量。,4.4 洋地黄制剂4.4.1 临床应用A 早期心衰患者，不必使用，除非合并房颤；首先 使用ACE抑制剂和-受体阻滞剂 B 有症状的心衰， 级心衰，应与利尿剂、 ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用C 急性左心衰，亦非首选药物D 二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、 无永久起搏器保护的患者，不能使用E 与胺碘酮、-受体阻滞剂合用时须谨慎F 剂量：0.1250.25 mg/d；快速房颤者，头三天 可用剂量 0.3750.50 mg/d,4.4.3 不良反应：A 心律失常: 室性早搏、房室传导阻滞B 胃肠道症状C 发生不良反应的原因：低血钾、低血镁、合并使用 维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等,其他非标准治疗有效药物1.醛固酮拮抗剂 1.1作用机理A 醛固酮（ALD)具有激活交感神经作用B 引起独立于Ang及与Ang共同作用于心脏，有不良作用。 实验证实，引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室、型胶原mRNA表达增加 C ALD 引起低钾、低镁D 心衰患者ALD高,1.2 临床应用A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性心肌病 24个月 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 剂量12.5mg/d, 25mg/d 结果总死亡率降低27，因心力衰竭住院率降低36B 建议:级心力衰竭患者，可应用小剂量的螺内酯 20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效,2. Ang受体阻滞剂 作用：Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断Ang 和Ang1受体结合，发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，不会产生咳嗽不良反应。 试验：2000年AHA会议上宣布了Val-HeFT试验的结果， 观察对象：心力衰竭患者 方法：常规治疗基础上(ACE抑制剂和-受体阻滞剂者)加用 缬沙坦或安慰剂 例数：5010例 随访：2年 结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3，住院率下降27.5(p=0.00001)。,临床应用建议 A 不能耐受ACE抑制剂者，可用ARB代替。B 心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE抑制剂 为首选。C 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时，可缬 沙坦与ACE抑制剂合用。,3. 钙拮抗剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心衰的有力证据B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗无 效时，可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的 证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。,终末期顽固性心衰的治疗1.体液潴留的治疗 a 大剂量利尿剂 b 二种利尿剂合用 c 加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加肾血流量）2. 神经体液抑制剂的应用 a 收缩压低于90mmHg，周围低灌注者，开始不能使用 ACE抑制剂者和-受体阻滞剂 b 晚期心衰患者，使用ACE抑制剂更易出现肾功不全 和 低血压，使用-受体阻滞剂更易使心衰恶化,3. 使用静脉血管扩张剂 a 硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量不低的情况下， 谨慎使用，可改善心功能； b 有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状 4. 短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命， 改善症状；5. 机械外科方法 心脏移植,慢性心衰中医中药治疗,病机：心衰病程较长，早期到终末期，症状证候演变较多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生较为复杂的盛衰虚实变化。概括为三个字：“虚”、“瘀”、“水”。,气虚血瘀 主症：气短心慌，活动时及劳累时明显，可伴胸闷胸痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，舌苔白，脉细涩而数。此型患者多见于心衰早期，NYHA心功能分级为级、级，病位主要在心、肺。治以加味保元汤。,保元汤出自明代魏桂岩所著的博爱心鉴，组成：人参、黄芪、甘草、肉桂。主要作用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤。,加减：形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或桂心；肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺通气及弥散功能障碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服；口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、三七粉冲服。,中阳亏虚，水饮内停主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为级-级，病位主要在心、肺、脾。治以苓桂术甘汤加味。基本方：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。,加减：动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪；肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子；胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰；肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术；水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。,肾阳虚衰，水饮泛滥主症：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重度水肿，尿少或少尿，唇舌紫暗，脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或心源性休克阶段，。NYHA心功能分级为级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。基本方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参