四大穿刺骨髓穿刺,胸腔穿刺,腹腔穿刺,腰椎穿刺

胸腔、腹腔、腰椎、骨髓穿刺术,潍坊市人民医院 肾内科 徐新伟,目标要求,掌握胸膜腔穿刺术、腹膜腔穿刺术、骨髓穿刺术、腰椎穿刺术的方法及注意事项,目的 基本方法注意事项,用于检查胸腔积液的性质、抽液减轻压迫症状或通过穿刺给药等。适应症 1外伤性血气胸。 2诊断性穿刺,以确定积液性质。 3胸腔积液。 4脓胸。 5.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。,胸膜腔穿刺术,目的 基本方法注意事项,禁忌症 1病情垂危者。 2有严重出血倾向，大咯血。 3严重肺结核及肺气肿者。,胸膜腔穿刺术,目的 方法注意事项,1.）体位: 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。2.）穿刺部位: 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第79肋间；或采用超声波检查所定之点。,胸膜腔穿刺术,目的 方法注意事项,3）检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺.4)穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用2利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点由皮下至胸膜壁层进行局麻，当针尖有落空感并回抽有胸水时拔出针头。,胸膜腔穿刺术,目的 方法注意事项,5）术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。穿刺完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，用胶布固定。,胸膜腔穿刺术,目的 方法注意事项,1）操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2）操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml，或进行其他对症处理。,胸膜腔穿刺术,目的 基本方法注意事项,3）一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4）严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。5）应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。,胸膜腔穿刺术,术中密切观察病人有无头晕、面色苍白、出冷汗、心悸、胸部剧痛、刺激性咳嗽等“胸膜反应”情况 。,观察病情,单击进入下一页,术后观察病人呼吸、脉搏、血压情况，观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。注意观察穿刺点有无渗血或液体漏出。,单击进入下一页,按需要留取胸水标本,单击进入下一页,控制抽吸量,诊断性抽液，抽50100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml 。,单击进入下一页,目的 基本方法注意事项,明确腹腔积液的性质，找出病原，协助诊断。适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等症状。向腹膜腔内注入药物。行人工气腹作为诊断和治疗手段。,腹膜腔穿刺术,目的 基本方法注意事项,禁忌症： 1、广泛腹膜粘连者。 2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。 3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。 4、精神异常或不能配合者。 5、妊娠。适应证： 1.腹水原因不明，或疑有内出血者。 2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。 3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。 4.行人工气腹作为诊断和治疗手段。,腹膜腔穿刺术,目的 方法注意事项,1.）腹腔穿刺前须排空膀胱，以防穿刺时损伤充盈膀胱。2.）体位 :患者多取平卧位或斜坡卧位。）选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉； 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线相交处，此处常用于诊断性穿刺;少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。,腹膜腔穿刺术,目的 方法注意事项,.穿刺部位常规消毒，术者带无菌手套，铺洞巾，用12普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层，当针尖有落空感并回抽有腹水时拔出针头。.检查腹腔穿刺针是否通畅，连接乳胶管，以血管钳夹紧，从穿刺点进针，有落空感时即达腹腔（一般仅1.52.0cm），放开血管钳腹水即可流出。若系诊断性穿刺，抽出少量腹水作检查之用即可拔出；若为治疗放液，一般最多不超过3000ml，放液速度不可过快。.放液完毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，测腹围，若穿刺孔有腹液渗出，可涂火棉胶封闭创口，然后用多头腹带包扎。,腹膜腔穿刺术,目的 基本方法注意事项,1）放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，观察病情变化。2）术后嘱患者仰卧，使穿刺孔位于上方，可防止腹水渗漏。若大量腹水，腹腔压力太高，术后有腹水漏出，可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多头腹带包裹腹部。3）放液不宜过快、过多，肝硬化患者一次放液一般不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱；,腹膜腔穿刺术,目的 基本方法注意事项,4）若腹水流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换体位。5）作诊断性穿刺时，应立即送验腹水常规、生化、细菌培养和脱落细胞检查。,腹膜腔穿刺术,严密观察病情,观察有无腹胀、腹痛、肝脑的表现，穿刺点有无渗液，尿量是否减少，生命体征是否变化等。记录腹水量、色、性质等。,单击进入下一页,测腹围,放腹水前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。对比放腹水前后情况。,单击进入下一页,目的 基本方法注意事项,是采取骨髓液的一种常用诊断技术.适应证 1各种原因所致的贫血和各类型的白血病、血小板减少性紫癜、多发性骨髓瘤、转移瘤、骨髓发育异常综合征、骨髓纤维化、恶性组织细胞病等。 2某些寄生虫病，如疟疾、黑热病等可检测寄生虫。 3长期发热，肝、脾、淋巴结肿大均可行骨髓穿刺检查，以明确诊断。 4骨髓穿刺又可观察某些疾病的疗效。5骨髓液的细菌培养。,骨髓穿刺术,目的 基本方法注意事项,禁忌证血友病患者禁作骨髓穿刺。 局部皮肤有感染、肿瘤时不可穿刺。,骨髓穿刺术,目的 方法注意事项,1.）穿刺部位选择：髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm处作为穿刺点，此处骨面较平，容易固定，操作方便安全;髂后上棘:位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;胸骨柄:此处骨髓含量丰富，当上述部位穿刺失败时，可作胸骨柄穿刺，但此处骨质较薄，其后有心房及大血管，严防穿透发生危险，较少选用;腰椎棘突:位于腰椎棘突突出处，极少选用。,骨髓穿刺术,目的 方法注意事项,2.）体位： 胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。髂后上棘穿刺时应取侧卧位。腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3.）常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，用2%利多卡因作局部浸润麻醉直至骨膜。,骨髓穿刺术,目的 方法注意事项,4.）将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上（髂骨穿刺约1.5cm，肥胖者可适当放长，胸骨柄穿刺约1.0cm），以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤，右手持针于骨面垂直刺入（若为胸骨柄穿刺，穿刺针与骨面成3040角斜行刺入），当穿刺针接触到骨质后则左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。,骨髓穿刺术,目的 方法注意事项,5.）用干燥的20ml注射器，将内栓退出1cm，拔出针芯，接上注射器，用适当力度缓慢抽吸，可见少量红色骨髓液进入注射器内，骨髓液抽吸量以0.10.2ml为宜，取下注射器，将骨髓液推于玻片上，由助手迅速制作涂片56张，送检细胞形态学及细胞化学染色检查。6.）如需作骨髓培养，再接上注射器，抽吸骨髓液23ml注入培养液内。,骨髓穿刺术,目的 方法注意事项,7.）如未能抽得骨髓液，可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞，也可能是进针太深或太浅，针尖未在髓腔内，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或再退出少许，拔出针芯，如见针芯上带有血迹，再行抽吸可望获得骨髓液。8.）抽吸完毕，插入针芯，轻微转动拔出穿刺针，随将消毒纱布盖在针孔上，稍加按压，用胶布加压固定。,骨髓穿刺术,目的 基本方法注意事项,1.）穿刺针进入骨质后避免摆动过大，以免折断。2.）胸骨柄穿刺不可垂直进针，不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。3.）抽吸骨髓液时，逐渐加大负压，作细胞形态学检查时，抽吸量不宜过多，否则使骨髓液稀释，但也不宜过少。4.）骨髓液抽取后应立即涂片，并同时附送23张血涂片。5.）多次干抽时应进行骨髓活检。,骨髓穿刺术,目的 基本方法注意事项,6.）骨髓穿刺前应检查出血时间和凝血时间，有出血倾向者行骨髓穿刺术时应特别注意，血友病人禁止骨髓穿刺检查。7.）骨髓穿刺针和注射器必须干燥，以免发生溶血。,骨髓穿刺术,术后平卧休息4小时,拔针后局部加压12min,穿刺局部处理,保持穿刺局部干燥，及时更换被血液或汗液浸湿的纱布。穿刺后3日内禁止沐浴。,目的 基本方法注意事项,常用于检查脑脊液的性质，也可测定颅内压力，了解蛛网膜下腔是否阻塞，施行脊髓腔或脑室造影，有时用于鞘内注射药物治疗等。,腰椎穿刺术,目的 基本方法注意事项,适应症1诊断性检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。,腰椎穿刺术,目的 基本方法注意事项,2治疗性 蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。 鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。,腰椎穿刺术,目的 基本方法注意事项,禁忌症 1. 颅内占位性病变，尤其是后颅窝占位性病变。 2. 脑疝或疑有脑疝者。 3. 腰椎穿刺处局部有感染或脊柱病变。,腰椎穿刺术,目的 方法注意事项,1）嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。2）确定穿刺点，以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点，一般取第34腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。3）常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。,腰椎穿刺术,目的 方法注意事项,4）术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直脊背平面或略向头部倾斜的方向缓慢刺入，成人进针深度约为4-6cm,儿童则为2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。,腰椎穿刺术,目的 方法注意事项,5）在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为0.69-1.764kPa或40-50滴min。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做压颈试验（Queckenstedt）试验。凡颅内压增高者，禁作此试验。,腰椎穿刺术,目的 方法注意事项,6）撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌操作法留标本。7）术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。8）术后患者去枕俯卧（如有困难则平卧）4-6h,以免引起术后低颅压头痛。,腰椎穿刺术,目的 基本方法注意事项,1）严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。凡患者处于休克、衰竭或濒危状态以及局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变者均禁忌穿刺。2）穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、