阿司匹林的规范应

阿司匹林的规范应用与 胃肠道出血的防范,三门峡市直机关门诊部内科王红军,Aspirin,阿司匹林的A、B、C,乙酰水杨酸（阿斯匹林，Aspirin）： 非甾体类消炎药1.解热镇痛和抗风湿作用(1)解热镇痛疗效明显可靠，可用于感冒发热等。(2)抗风湿性作用强，用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，目前仍为首选药。2.抑制血小板聚集、防止血栓形成小剂量可用于预防脑血栓形成及心肌梗塞。,为什么能预防脑血栓形成 及心肌梗塞？,通过抑制血小板前列腺素环氧酶(PG合成酶)减少血栓素A2(TXA2)的生成，从而抑制血小板的聚集。,阿司匹林广泛运用于血栓栓塞性疾病的预防,一级预防对象：非心血管病患者，其目的是避免或推迟首次心血管病事件。二级预防对象：已确诊心血管病患者，其目的是减少再发生心血管病事件,阿司匹林一级预防新推荐,-美国USPSTF2009,阿司匹林二级预防规范,1、脑动脉样硬化性、腔隙性和原因不明性卒中/TIA患者为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用，而不能用其他药物代替。 2、缺血型卒中/TIA后应尽早启动服用阿司匹林类药物 3、如果没有禁忌症，应该长期使用该类药物。 中华内科杂志，2009.3,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,小剂量阿司匹林（75-150mg/d）可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防,ATC 荟萃分析证实：小剂量阿司匹林发挥最大效应,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P0.0001,100,mg 阿司匹林 /天,100mg,200mg,300mg,400mg,500mg,血小板释放反应（%）,100mg,80,60,40,20,阿司匹林（mg）,阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显,阿司匹林长期使用最佳剂量100mg,阿司匹林何时服用好？,2009新指南建议：早晨服用较晚间服用更加有助于预防心脑血管事件的发生。 早晨服用前列环素水平夜间高于白天，睡前服用夜间低于白天。前列环素是血栓素A2的生理对抗剂，其水平升高能抑制血栓形成。,小剂量阿司匹林的剂型及特点,肠溶型：拜阿司匹林（100mg/片） 口服后吸收迅速、完全。在胃内已开始吸收，在小肠上部可吸收大部分。吸收率和溶解度与胃肠道pH值有关。食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。2小时血药浓度达到峰值。缓释型 ：协美达 （75mg/片） 口服后大部分在小肠上部吸收，约6小时内浓度达高峰，吸收后迅速分布到各组织。口服，每日剂量75150毫克，一次或分次服用或遵医嘱，应整片吞服。原则：长期服用必须选用肠溶剂型，普通平片胃肠道副作用高，不适于长期服用，泡腾片同样胃肠道副作用大，主要用于解热镇痛短期使用。拜阿是德国原创的阿司匹林，其肠溶片剂的质量是比较好的。多种肠溶阿司匹林中拜阿司匹灵在模拟胃酸中2小时溶解率为0，而许多国产阿司匹林溶解度高达6%，尽管其符合国家肠溶片剂标准(模拟胃酸中2小时溶解率10%），但可以想象其胃肠道副作用会比较多。,如没有消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡等建议饭前服，若有消化系统疾病则饭后服。,阿司匹林饭前服还是饭后服？,阿司匹林抵抗是怎么回事？,APC抵抗，有两种含义：一是临床APC抵抗，指服用APC不能对患者发生缺血性心血管事件提供保护作用。这个定义为非特异性的，可由多种原因引起，并不只限于阿司匹林作用。 另一种是生物学意义上的APC抵抗，指在多项血小板功能的测验中，阿司匹林未能达到预期的效果，这些预期的效果包括抑制血栓素的合成，抑制血小板的聚集及延长BT。 临床APC抵抗可能的原因有（不包括生物抵抗在内）： 1.非动脉粥样斑块引起的血栓形成（红色血 栓，钙化，赘生物等。）。 2.动脉炎,如何消除阿司匹林抵抗,在目前还没有可靠的试验和诊断方法的情况下，对APC抵抗，临床上的处理还是：1. 确定动脉粥样硬化为主要危险因素。2. 保证APC的适量(75-150mg/d)长期坚持使用。3. 避免与布洛芬等可能影响其生物效应的药物合用。,哪些情况不能用阿司匹林？,禁忌：1、 对本品过敏者禁用; 2、 活动性溃疡病或其他原因引起的消化 道出血;3、血友病或血小板减少症;4、有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者，尤其是出现哮喘、神经血管性水肿或休克者。下列情况应慎用：1) 有哮喘及其他过敏性反应时;2) 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷者(本品偶见引起溶血性贫血);3) 痛风(本品可影响其他排尿酸药的作用于，小剂量时可能引起尿酸滞留);4) 肝功能减退时可加重肝脏毒性反应，加重出血倾向，肝功能不全和肝硬变患者易出现肾脏不良反应;5) 心功能不全或高血压，大量用药时可能引起心力衰竭或肺水肿;6) 肾功能不全时有加重肾脏毒性的危险;,服用阿司匹林有哪些不良反应？,长期大量用药，可见：（1）恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛（由于本品对胃粘膜的直接刺激引起）等胃肠道反应（发生率3%9%），停药后多可消失。长期或大剂量服用可有胃肠道出血或溃疡。（2）中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下降。（3）过敏反应：表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克，又称为阿司匹林哮喘。（4）肝、肾功能损害，与剂量大小有关。损害均是可逆性的，停药后可恢复。,阿司匹林即使小剂量也会增加消化道损伤的危险性，阿司匹林与氯吡格雷联用时危险性更高,抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国 专家共识（2009）,阿司匹林是如何导致消化道损伤的？,A 直接局部作用：直接作用于胃粘膜，破坏其疏水保护屏障，使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而损伤胃肠粘膜。 B 全身作用：抑制环氧化酶，导致前列腺素生成减少。引起胃肠道粘膜前列腺素E2介导的细胞保护作用损坏进而损伤胃肠粘膜。氯吡格雷可阻碍已受损的消化道粘膜的愈合。,阿司匹林损伤消化道特点,1、发生时间：服药后12M为消化道损伤的高发阶段，3M达高峰。2、与剂量关系：随剂量增加而明显增加。3、与剂型的关系：尽管肠溶片较非肠溶片对胃粘膜的直接损伤作用明显降低。但还没有证据表明能明显降低消化道损伤的危险。4、与年龄的关系：年龄越高，危险越大。65岁者约1.1%，65岁10.7%与幽门螺旋杆菌的关系：HP感染可加重损伤。增加十二指肠溃疡的风险。长期使用阿司匹林前建议检测HP病根除之。,出现消化道损伤怎么办？,评估高危人群,权衡利弊，停药或减少剂量。同时清除危险因素（HP感染、吸烟和饮酒、合并应用同类抗炎药或糖皮质激素以及螺内酯和抗抑郁药）合理联合应用抗血栓药物。若必须和氯吡格雷联用应同时给与PPI，并给与最小有效剂量（75100mg)尽早使用PPI、H2RA和粘膜保护剂进行个体化治疗。HP根除治疗急性出血者及早停药，血液动力学