心绞痛、调血脂、慢性心功能不全

抗心绞痛药Antianginal Drugs,心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。,室内压,室内容积,心肌供氧与需氧的关系,冠脉血流,心肌收缩力,心 率,心室壁张力,心肌缺血,胸 痛,灌注压,血流量,侧支循环,抗心绞痛药作用机制,舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢。,Classification of Antianginal Drugs,硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-受体阻断药：普萘洛尔Ca通道拮抗剂：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等,硝酸甘油（nitroglycerin）,【药理作用】1. 扩张外周血管，改变血流动力学2. 改变心肌血流分布，改善缺血区供血3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成,松弛血管机制,Ca2+,MLCK- MLCK,P,血管平滑肌舒张,NO,cGMP依赖的PK,SMC or EC中鸟苷酸环化酶（GC）,环磷酸鸟苷 cGMP,硝酸酯类药物,MLCK：肌球蛋白轻链激酶,硝酸甘油 Nitroglycerin,【体内过程】舌下含服：口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%），且可避免“首过效应”不同类型心绞痛选用不同制剂。【临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选）,发作频繁，静滴； 急性心肌梗塞：早期应用CHF：急性（静脉给药），慢性（长效制剂+强心药）,血管舒张所致不良反应,注意事项：耐受性，可间歇给药，或减小剂量。,受体阻断药,降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积 耗氧（缺点）。总耗氧 促进氧合血红蛋白解离组织供氧。改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧抑制血小板聚集,-受体阻断药,稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用,有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。,心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用,CCB的抗心绞痛作用,降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；拮抗交感活性增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、抑制血小板聚集，解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。,CCB的临床应用,对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适。 硝苯地平：变异性心绞痛维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛,联合用药,硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。,硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。,受体阻断药和CCB合用：硝苯吡啶+心得安,思考题,抗心绞痛药通过哪三个环节发挥疗效？并举例说明。,调血脂药-背景知识,血脂：胆固醇酯（CE）甘油三酯（TG）为核心，外包胆固醇（Ch）和磷脂（PL）构成球形颗粒再与载脂蛋白（apo）结合，形成脂蛋白 于血浆进行转运与代谢。脂蛋白可分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、LDL、HDL等。高脂血症：血浆中VLDL、LDL及apo B浓度升高,调血脂药,治疗饮食结构调节药物：降低LDL、VLDL、TC（总胆固醇）、TG、apo B/升高HDL、apo A胆汁酸结合树脂考来烯胺（cholestyramine,消胆胺）考来替泊（降胆宁，colestipol）,调血脂药,药理作用TC/LDL-c（LDL-胆固醇） HDL作用机制口服 肠道 络合胆汁酸排出 阻断胆汁酸重吸收 胆汁酸 Ch向胆汁酸转化的限速酶7-羟化酶更多激活 肝中Ch向胆汁酸转化加强。肝细胞表面LDL受体数量增加，血浆LDL向肝转移，血浆LDL-c和TC浓度下降。,调血脂药,临床应用用于a型高脂血症，47天生效，2周内达最大效应，使血浆LDL、Ch浓度明显降低不良反应恶心、腹胀、便秘等。长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏。考来烯胺因以氯化物形式应用，可引起高氯性酸血症。也可妨碍噻嗪类、香豆素类、洋地黄类药物吸收，它们应在本类药用前1小时或用后4小时服用。,调血脂药,HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)美伐他汀、乐伐他汀、美伐他汀的羟基化、甲基化衍生物普伐他汀、塞伐他汀药理作用能明显降低血浆TC和LDL-c.作用最强。作用机制肝内Ch合成 LDL-R 血中LDL、IDL入肝 血LDL-c、IDL-c 肝脏Ch VLDL合成,调血脂药,临床应用对原发性高胆固醇血症、杂合子家族性高胆固醇血症、 型高脂蛋白血症，以及糖尿病性、肾性高脂血症均为首选药物。不良反应约10%患者有轻度胃肠症状、头痛或皮疹。少数患者有血清转氨酶、碱性磷酸酶、肌磷酸激酶升高和肌肉触痛。超大剂量乐伐他汀可引起狗白内障，临床应用尚未发现，但应注意。,调血脂药,苯氧酸类(贝特类)氯贝特（氯贝丁酯，clofibrate）又名安妥明（atromid-s）是最早应用的苯氧酸（fibric acid）衍化物，降脂作用明显，但不良反应多而严重。新的苯氧酸类药效强毒性低，有吉非贝齐（gemfibrozil），苯扎贝特（bezafibrate）、非诺贝特（fenofibrate）、环丙贝特（ciprofibrate）等。,调血脂药,药理作用与机制降低TG、VLDL、IDL：与增加脂蛋白脂酶活性，促进TG和减少VLDL在肝脏中合成与分泌代谢有关HDL升高：VLDL中的TG与HDL中的CE有相互交换作用。VLDL减少，使交换减弱，CE留于HDL中使HDL升高,调血脂药,抗血小板聚集、抗凝血和降低血浆粘度，增加纤溶酶活性等临床应用本类药物以降TG、VLDL及IDL为主，所以临床应用于b、型高血脂症。尤其对家族性型高血脂症效果更好。也可用于消退黄色瘤。对HDL-c下降的轻度高胆固醇血症也有较好疗效。,调血脂药,不良反应苯氧酸类药物不良反应较轻。有轻度腹痛、腹泻、恶心等胃肠道反应。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血象异常等。,问题,心绞痛药物治疗的目的_,_.治疗心绞痛药物的分类及其作用机制。降脂药物的分类，各举一个代表药物HMG-CoA为肝脏合成_的限速酶，其抑制剂为作用最强的_脂药物。,抗慢性心功能不全药,一、概述1、定义：又称充血性心力衰竭（CHF），是一种多种原因多表现的“超负荷心肌病”。,第一节 强心苷,一、概述定义：来源：,二、作用原理,强心甙强心作用与抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌细胞内Ca2+增加有关。,（一）正性肌力作用特点：1、增强心肌收缩力2、缩短心肌收缩期（即长心舒期）3、降低心肌耗氧量4、增加衰竭心脏的输出量,三、药理作用,(二）减慢心率作用（负性频率作用）（三）对心肌电生理特性的影响（负性传导作用）（四）对心电图的影响（五）对其他系统的作用,1、CHF2、室上性心律失常（1）心房颤动（2）心房扑动（3）阵发性室上性心动过速,四、临床应用,五、体内过程,六、不良反应（一）中毒反应,1、胃肠道反应,2、NS症状,3、心脏毒性 是强心苷中毒的危险症状，严重时造成死亡。主要有：（1）异位节律点的自律性增高；