专升本2011.5

胸部疾病病人护理,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis） 肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部疾患。大部分患者不需要外科治疗，仅少数内科治疗无效的患者才需采取外科治疗。,粟粒性肺结核郎罕氏细胞400倍,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）病理生理肺结核基本病理改变: 渗出性改变 增生性改变 干酪样坏死 肺内结核病灶的发展可以形成三种肺部病变：病灶干酪坏死形成空洞。支气管结核形成张力性空洞、支气管狭窄、扩张和肉芽肿。肺毁损,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）诊断要点：1.临床表现 症状：消瘦、低热、盗汗、乏力 、食欲不振、体重下降、 胸痛、咳嗽、咯 血等。 体征：无阳性体征或仅在锁骨上下 肩胛间区闻及湿啰音 2.辅助检查 红细胞沉降率加速、结核菌素试验阳性、影像学表现。,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）治疗原则：（一）抗结核治疗（二）支持治疗（三）手术治疗 （肺叶切除、胸廓成形术）,肺叶切除术,适应证1、肺结核空洞：厚壁结核、张力空洞、巨大空洞、下叶空洞。2、结核球形病灶3、损毁肺4、结核性支气管狭窄或支扩5、反复或持续咯血药物治疗无效6、其它:(1)久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核(2)胸廓成形术后仍有排菌(3)诊断不明的肺部块状阴影或原因不明的肺不张,胸腔镜下肺叶切除后病人,禁忌症 1、活动期肺结核，全身症状重 2、心肺代偿能力差 3、肺功能差 4、合并肺外结核,胸廓成形术,将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷。适应证上叶空洞，病人情况差不能耐受肺叶切除术者。上叶空洞，中下叶也有结核病灶。一侧广泛肺结核，痰菌阳性，不能耐受全肺切除术。肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受手术者。,禁忌证张力空洞、厚壁空洞及中下叶空洞或近纵隔处的空洞结核球形病灶或结核性支扩青少年病人,护理评估,（一）术前评估1、健康史2、症状和体征（二）术后评估1、术中情况2、生命体征的观察及伤口与引流情况3、观察有无胸闷、呼吸困难，听诊双肺呼吸音4、有无并发症,护理诊断/问题1.气体交换受损2.低效呼吸型态3.潜在并发症,护理目标 1.病人恢复正常的气体交换功能。 2.病人能维持正常的呼吸型态。 3.病人无并发症发生或并发症及时控制。,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）护理要点术前护理1.痰菌阳性应行支气管镜检查，观察有无内膜结核。2.纠正营养状况。3.保持呼吸道通畅。4.如病人出现咯血，应绝对卧床休息。,第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）护理要点术后护理 *1.维持呼吸道通畅 ：深呼吸、咳嗽、 观察、吸氧、雾化。2.鼓励病人早期下床活动。3.严格掌握输液的速度和量。4.胸腔闭式引流护理。*5.胸廓成形术后应加压包扎3周，避免反常呼吸运动（*概念：反常呼吸运动）,反常呼吸运动,上下相连的多根肋骨同时有两处以上的骨折，局部胸壁失去肋骨的支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸（Flail Chest）,胸膜腔闭式引流装置,健康教育,1、指导患者继续抗结核治疗 2、规律生活 3、胸廓成形术后的健康指导 4、痰培养结核杆菌阳性的指导 5、其他(接触未接受结核化疗病人戴口罩),第一节、胸部主要疾病的外科治疗和护理,一、肺结核（pulmonary tuberculosis）,（ 返上页）,二、食管癌,一、 解剖概要 二、临床表现及诊断三、治 疗四、护 理,一 解 剖 概 要,二、临床表现及诊断,（一）症状1.早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食物 通过缓慢，并有停滞感或异物感。2.中晚期 进行性吞咽困难，病人逐渐消瘦、贫血、乏力 脱水 营养 不良。声音嘶哑、呕血、食管气管瘘、进食时呛咳 及肺部感染。持续胸痛背痛。恶变质。（二）体征 锁骨上淋巴结转移，肝肿块，胸水、腹水。,辅助检查,1.食管吞钡x线双重对比造影 早期可见（1）食管粘膜皱襞紊乱、粗糙 或有中断现象。（2）小的充盈缺损。（3）局限性管壁僵硬，蠕动中断。 （4）小龛影。中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，狭窄上方食管有不同程度的扩张。,2.细胞学检查 我国创用带网气囊食管细胞采集器，做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达90%95%,是一种简便易行的普查筛选诊断方法。,3. 纤维食管镜检查 可直视肿块部位 、大小及钳取活组织作病理组织 学检查。4.CT、超声内镜检查等可用来判断食管癌的层次、向外扩展深度以及 有无淋巴结转移。,诊断要点,1.症状 进食时有梗阻感、异物感，进行性吞咽困难，以及恶病质等症状。 2.体征 中晚期病人可出现锁骨上淋巴结肿大、肝转移性肿块、腹水等。 3.辅助检查 纤维食管镜、食管吞钡X线造影等检查结果能明确诊断。,三、治 疗,以手术治疗为主，辅以化疗、放疗等综合治疗不治疗，自然发展不超过10个月治疗五年生存率约30% 早期手术效果好,五、护 理,护理评估护理诊断护理目标护理要点健康教育,护理评估,术前评估 除肺部手术评估内容外，还需了解病人的营养状况，饮食习惯以及术后肠蠕动恢复情况、进食、补液情况和营养状况。,护理诊断1营养失调 2体液不足3焦虑 4潜在并发症,预期目标1营养状况改善2水、电解质维持衡3焦虑减轻，情绪稳定4未发生并发症或并发症得 到及时发现和控制,护理要点,术前护理术后护理,术前护理,1.营养支持2.胃肠道准备（1）术前1周口服抗生素。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有食物滞留或反流者，术前1日晚用生理盐水100ml+抗生素冲洗食管和胃。（4）结肠代食管手术病人，术前35日口服肠道抗生素；术前日进食无渣流质，清洁灌肠1次/晚，术前晚清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮、禁食。（5）术日晨常规留置胃管。,术后护理,1.呼吸道及胸腔闭式引流护理2.饮食护理 3.胃肠减压的护理4.胃肠造瘘术后护理：保持敷料清洁并在瘘口周围涂氧化锌软膏保护皮肤。,2、饮食护理,（1）胃肠蠕动尚未恢复正常，需禁饮禁食。 （2）术后3-4天排气后，拔出胃管。 （3）停止胃肠减压24h后，无吻合口瘘症 状，可开始进食。试饮水全流质饮食 普食。,3.胃肠减压的护理,（1）胃肠减压持续35日，待肠鸣音恢复或肛门排气后胃管方可拔除。（2）保持引流管通畅，妥善固定胃管，防止滑脱。（3）注意观察引流液的量、性状、颜色，并作好记录。（4）如病人因胃管刺激而感咽喉部不适，可用温开水漱口，但一定要将含漱液吐出。,4.胃肠造瘘术后的护理,保护造瘘口皮肤，防止发生皮炎。,健康教育,1、进食原则：少食多餐，由稀到干，食量逐渐增加。防止进食过多、速度过快，避免进食生、冷、硬食物。2、术后病人饭后两小时不易平卧，睡觉时枕头垫高。3、食管胃吻合术的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，建议病人少食多餐，经12个月后，此症状多可缓解。4、结肠代食管吻合术后，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便味，须向病人解释清楚，并指导其注 意口腔卫生，一般此情况于半年后逐步缓解。5、术后3周仍有吞咽困难，应排除吻合口狭窄。,三、原发纵隔肿瘤,解剖概要纵隔上界为胸廓入口，下为膈肌，前抵胸骨，后达脊柱前沿，两侧为纵隔胸膜所覆盖。一种方法是将纵隔分为前纵隔、中纵隔（脏器部份）和后纵隔。即以气管和心脏为界，气管和心脏前方为前纵隔，其后方为后纵隔，气管和心脏大血管所在部位为中纵隔。前纵隔内有胸腺、脂肪和淋巴组织；中纵隔中有心脏（心包）、主动脉、膈神经、气管分叉部、左及右总支气管和淋巴结；后纵隔内有食管、胸导管、降主动脉、迷走神经和交感神经节链,分类,1 神经源性肿瘤:(1)植物神经系统肿瘤(2)起源于外周神经的肿瘤 2 畸胎瘤与皮样囊肿:(前纵隔) 3 胸腺瘤:(前上纵隔) 4 纵隔囊肿 5 胸内异位组织囊肿: 6 其它 :血管源性等,三、原发纵隔肿瘤,临床表现 纵隔肿瘤不受年龄限制，从儿童至老年各个年龄组均可发生。良性肿瘤约占原发性纵隔肿瘤的。常无临床症状，多数在常规线胸片检查中发现。恶性纵隔肿瘤则可因压迫侵蚀邻近器官产生一些相应的症状，如气管、支气管或肺组织受累时可有胸闷、咳嗽等症状，又如恶性淋巴瘤或胸腺瘤可压迫上腔静脉，产生上腔静脉阻塞综合征。 还有与肿瘤性质相关的特异性症状,三、原发性纵隔肿瘤,辅助检查X线正侧位胸片、CT、MRI等诊断要点1.临床表现2.X线胸片,三、原发性纵隔肿瘤,治疗原则除恶性淋巴源性肿瘤适用放疗外，其它纵隔肿瘤只要无禁忌症，均应外科治疗。护理要点1.同肺手术护理2.神经纤维瘤常延伸入椎管或肋间深部，血运丰富，切除肿瘤后止血困难。术后应密切观察胸腔内出血情况。,胸腺瘤合并重症肌无力,重症肌无力与胸腺的关系,重症肌无力的发病率为0.01%，大约75%以上的重症肌无力患者胸腺异常，其中85%为胸腺增生，15%的重症肌无力患者存在胸腺瘤。胸腺扩大切除术是目前公认有效治疗MG 的首选方法，疗效可达81.8%91.5%,重症肌无力常见症状,眼睑下垂视物模糊或复视言语模糊咀嚼和吞咽困难四肢无力慢性的肌肉疲劳呼吸困难,重症肌无力诊断,1.受累骨骼肌无力，朝轻暮重。2.肌疲劳试验阳性。3.药物试验阳性：新斯的明0.51mg肌肉注射,3060分钟眼肌的肌力明显好转。,治疗,胸腺扩大切除术是目前公认有效治疗MG 的首选方法，疗效可达81.8%91.5%手 术 方 式经颈部胸腺切除术标准术式是正中开胸，扩大胸腺切除术电视胸腔镜下（VATS）的胸腺瘤切除手术,护理要点,术后病人要严格遵医嘱口服嗅比斯的明片，并密切观察病人的生命体征，及时发现胆碱能危象。胆碱能危象：在治疗重症肌无力过程中，抗胆碱酯酶药用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头处蓄积过多，持续作用于乙酰胆碱受体，使突触后膜持续去极化，复极过程受阻，神经-肌肉接头发生阻滞，信号传递障碍，除有呼吸困难等呼吸肌麻痹症状外，尚有毒碱样中毒症状和烟碱样中毒症状，如呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率减慢、肌肉震颤、痉挛和紧缩感等。,第二节、胸外术后并发症的护理,出血肺不张心律失常支气管胸膜瘘吻合口瘘乳糜胸,出血,出血是胸外科手术及术后最常见的并发症，短期内大量出血可危及生命。病因 1.大血管结扎线或吻合线部分、完全滑脱。 2.肋间血管破裂。 3.粘连剥离范围广泛。 4.出血性疾病及凝血障碍。,临床表现血压下降，脉搏增快，面色苍白，尿量减少，胸腔引流出血性引流液连续3小时，每小时超过200ml或胃管引出大量鲜血或血性液。护理要点 1.严密监测血压、脉搏、尿量。 2.定期检查切口敷料及引流管旁有无渗血。 3.观察出血量及速度并记录。 4.止血药。 5.加快补液速度。 6.积极治疗仍然无好转，开胸。预防,肺不张,病因 剧烈疼痛 术后呼吸受抑制。 术中气管受刺激分泌物增多。 术后不能有效排痰。临床表现 烦躁不安、不能平卧、心动过速、体温增高、哮鸣、发绀、呼吸困难等症状。听诊管状呼吸音，血气分析低氧血症、高碳酸血症。X线气管偏向患侧段或叶不张或一片高密度阴影,护理要点 1.戒烟 2.深呼吸和咳嗽动作的训练 3.术前术后加强口腔卫生 4.及时清理呼吸道分泌物，保持胃肠减压通畅 5.做好呼吸道管理 6.有效使用止痛药 7.合理应用抗生素 8.必要时行鼻导管深部吸痰或支气管镜吸痰,心律失常,手术在胸腔内操作，对心脏及大血管有直接的刺激，或由于一侧全肺切除直接使心功能受到一定的影响以及术中失血、缺氧及术后的水、电解质失衡等均可引起心律失常。,支气管胸膜瘘,病因 1.支气管残端处理不当 2.支气管残端有病变 3.残端缝合部位感染或术后感染侵蚀残端 4.余肺表面肺泡破裂或小支气管撕裂 5.术后放疗 6.一般状况差、贫血患者。,临床表现发生于术后一周，病人可出现发热、呼吸短促、胸闷、刺激性咳嗽，在健侧卧位时咳嗽加剧，伴有多量血性痰液。空气经瘘管进入胸膜腔，可造成张力性气胸、皮下气肿。胸膜腔内注入美蓝液1-2ml后，病人咳出蓝色痰液即可确诊。,治疗原则早期瘘可及早再次手术修补瘘口。并发感染性脓胸者，应行胸腔闭式引流术排脓、控制感染，以利早期复张。如引流4-6周瘘口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。,护理要点 1.有效的胸腔闭式引流，保持引流通畅。 2.病人置于患侧卧位，以防漏出液流向健侧。 3.注意有无张力性气胸的发生。 4.当闭式引流改为开放时，应随时更换敷料。 5.应用抗生素。 6.加强营养。,预防要点 1.术前加强支持治疗。 2.肺结核病人选择适当时机手术。 3.肺癌病人手术。 4.一侧肺全切后，吸痰时吸痰管进入气管长度不超过气管的1/2为宜。,吻合口瘘,病因 1 食管解剖特点:无浆膜覆盖 , 肌纤维呈纵向排列,易发 生撕裂 2 食管血液供应呈节段性,易造成吻合口缺血 3 吻合口张力太大 4 感染 ,营养不良,贫血,低蛋白血症等,吻合口瘘,临床表现 :发热 呼吸困难 胸闷 胸痛 全身中毒症状 休克 切口感染 胸液臭味 混浊 暗褐色 (口服美蓝)护理 （1）嘱病人立即禁食； （2）行胸腔闭