锁骨骨折骨一科一份查房

锁骨骨折,武安市第一人民医院 李 萌,什么是锁骨骨折？,锁骨为“S”状，是连接肩胛带和躯干之间唯一的骨性联系，位于胸骨和肩峰之间。锁骨细长弯曲，位置表浅，锁骨有两个弯曲，内侧端向前突，外侧端向后突，内侧端有胸锁乳突肌附着，外侧端有三角肌和斜方肌附着，中1/3下方有臂丛神经和锁骨下血管走行。,病因,锁骨骨折常发生于中外1/3交界处，即在喙锁韧带附着的近侧。该处锁骨最窄，有的是前后弧形的交界处。间接于直接暴力均可引起锁骨骨折，但间接暴力较多，如跌倒时手掌着地或肘、肩着地，多为横行或斜行骨折。儿童骨质柔软，多表现为青枝骨折，无移位；成年人多发生横行骨折，偶为斜行粉碎骨折，常有移位。粉碎骨折的小碎片可刺入皮内或刺向锁骨下的血管、神经。直接暴力打击所致的锁骨骨折，骨折线多位于外1/3处，移位程度稍轻。,骨折的分型？,根据解剖部位，Craig将锁骨骨折分为三类。1、型（锁骨中下1/3骨折）是锁骨由内侧棱柱形向外侧扁平形移位的部位，相对薄弱，在外力作用下易发生骨折。骨折在成人和儿童中最常见，所有锁骨骨折的80%。2、型（锁骨外1/3骨折） 占锁骨骨折的12%15%。根据喙锁韧带与骨折端的关系，又分为五个亚型。1、在喙锁韧带外侧，占外1/3骨折的大部分，韧带保持连续，骨折端无移位或轻微移位。2、喙锁韧带断裂，骨折端移位。3、为外侧端包括关节面骨折，无韧带损伤，易发生远期的肩锁关节退行性变。4、多见于儿童喙锁韧带与骨膜相连而近骨折端移位，5、骨折粉碎，韧带多保持完整，与小的骨折块相连。3、型（锁骨内1/3骨折） 占锁骨骨折的5%-6%骨折多无移位，可能累及锁骨内侧骺板。,临床表现,锁骨位置表浅，骨折后局部肿胀、畸形，骨折部位压痛，可有骨擦音及锁骨的异常活动。骨折近端上翘，上臂连同肩下坠。儿童常因肩部疼痛将患侧上臂靠在胸臂上，或以健手托住患侧肘部，病儿头常倾斜向患侧，一缓解因胸锁乳突肌牵拉引起的疼痛。,诊断,成人及较大年龄的儿童可以根据主诉病史及症状来诊断，一般难度不大。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪丰满，畸形不明显，易漏诊。X线片明确诊断，若需精确诊断肩锁关节及胸锁关节的骨折，需CT或MRI检查。锁骨骨折的同时，应除外其他的合并损伤，如气胸，胸部、肩部的骨折及神经、血管的损伤。邻近肩锁关节及胸锁关节部位的骨折，应注意与关节脱位、骨骺分离鉴别。,治疗,根据年龄、移位情况、并发症有无决定治疗方案。1.非手术治疗保守治疗应遵循以下原则：1支持肩部，使骨折远端向上、向外和向后；2.向下压骨折近断；3.维持复位后的稳定；4.尽可能地使患侧肘关节和手早期活动。（1）悬吊患肢 儿童青枝骨折、不全骨折或内1/3移位不大的骨折，用三角巾或颈腕吊带悬吊患侧上肢12周，疼痛消失后开始功能锻炼。(2)复位固定 儿童锁骨骨折有移位者，手法复位后用“8”字石膏固定45周，应随时复查，将固定的石膏作必要的修整。,护理,2.手术治疗手术治疗指征：开放性骨折;或合并有神经、血管损伤者；有喙锁韧带端裂的锁骨外端或1/3移位骨折；骨折畸形愈合影响功能者；不愈合或少数要求解剖复位者。可根据骨折类型和部位等不同行切开复位内固定术。（一）术前护理及非手术治疗的护理1.锁骨骨折不能立即行整复固定者，如粉碎性骨折合并血管神经损伤或内脏损伤以及局部已固定病人，在卧床休息时应取低半卧位或平卧位，不用枕头，避免侧卧位，以防外固定松动，卧硬板床，两肩胛间垫一窄枕以使两肩后伸、外展。在患侧胸壁侧方垫一软枕，防止患肢肘部及上臂下坠，离床活动时，加用颈腕吊带悬吊患肢。这种卧位能使骨折端保持良好的复位位置，但时间太久即不舒适，容易使病人产生急躁情绪，给病人讲解保持正确卧位的重要性，取得合作，可以听听音乐，保持好心情。2.锁骨骨折大多数采取保守治疗。复位前检查骨折端血肿大小，皮肤是否破损，患侧上肢各关节的活动，皮肤感觉及末梢血运等情况。3.了解患者心理活动和需要，向患者及家属详细说明治疗方法、固定时间、注意事项及手术和非手术的利弊，取得患者及家属的支持，使患者具有良好的心理状态积极配合。,4.给予高蛋白、高维生素、高钙及粗纤维饮食。5.局部“8”字绷带或锁骨带固定的病人，经常检查固定情况，保持有效固定，松紧度要合适，腋下不要压迫太紧，以免损伤神经及压疮的发生。“8”字绷带包扎时禁忌做肩关节前屈、内收动作，以免腋部血管神经受压。6.观察双上肢的血液循环，出现肿胀、青紫、麻木等情况时系“8”字绷带包扎过紧所致。嘱患者双手叉腰，保持挺胸抬头，尽量使双肩外展、后伸，如上述症状不能缓解，应及时通知医生，适当调整外固定的松紧度，直至症状消失。7.如合并神经、血管损伤或为开放性骨折，建议病人手术治疗，对年龄较大并伴有高血压、冠心病等病史的患者应针对病人情况做好相应的准备工作。8.对于疼痛明显患者，必要时遵医嘱给予镇痛剂，以减轻病人的痛苦。,术后护理,1.体位 术后患侧上肢用前臂吊带或三角巾悬吊于胸前，卧位时去枕，在肩胛区垫枕使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部处于平行位。2.观察局部敷料包扎的松紧度，伤口渗血、渗液、肿胀情况。3.病情观察 观察上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木。4.功能锻炼 在患者固定及限制活动期间，一定要注意进行健侧肢体的抗阻训练和双下肢床上活动，同时在医护人员帮助下固定患侧肩关节，进行患侧肘关节主动屈伸活动，腕关节各方向的运动及用力抓握拳练习，以促进患肢血运，促进愈合，同时防止患侧上肢废用性肌肉萎缩。（1）早、中期 骨折急性损伤经处理后23天，损伤反应开始消退，肿胀和疼痛减轻，在无其他不宜活动前提下，即可开始功能锻炼。患者仰卧于床上，两肩之间垫高，保持外展后伸位。第1周 做患肢近端与远端未被固定的关节所有轴位上的运动，如握拳、伸指、分指、屈指、腕绕环、肘屈伸、前臂旋前、旋后等主动练习，幅度尽量大，逐渐增大力度。第2周 增加肌肉的收缩练习，如捏小球、抗阻腕屈伸运动等。第3周 增加抗阻的肘屈伸与前臂旋前、旋后运动。,（2）晚期 一般34周后骨折基本愈合，外固定去除后进入此期。此期锻炼的目的是恢复肩关节活动度，常用的方法有主动运动、被动运动、助力运动和关节主动牵伸运动。第4周（12）日患肢用三角巾或前臂吊带悬挂胸前站立位，身体向患侧侧屈，做肩前后摆动，身体向患侧侧屈并略向前倾，做肩内外摆动，应努力增大外展与后伸的运动幅度。第4周（37）日做肩关节各方向和各轴位的主动运动、助力运动和肩带的抗阻练习，如双手握体操棒或小哑铃，左右上肢互助做肩的前上举，侧后举和体后上举，每个动作520次。第5周 增加肩外展和后伸主动牵伸，双手持棒上举，将棍棒放颈后，使肩外展、外旋，避免做大幅度和用大力的肩内收与前屈练习。第6周 增加肩前屈主动牵伸，肩内外旋牵伸，双手持棒体后下垂将棍棒向上提，使肩内旋。以上练习的幅度和运动量以不引起疼痛为宜。5.做好基础护理 骨突出垫软枕及按摩等，保持床单位清洁、平整，防止压疮的发生。6.加强饮食护理 注意多食用高纤维素的食物，防止便秘的发生。,并发症的观察和护理,（1）胸部损伤 由于暴力所致锁骨骨折，常引起胸部损伤。应观察局部有无血肿、淤青，病人的神智、呼吸的频率，如病人出现憋气，呼吸频率加快，呼吸困难，应高度警惕气胸的发生。（2）血管损伤（主要是锁骨下动静脉，腋动脉损伤）因由锁骨的保护作用，锁骨下动静脉损伤多为锐器伤。主要临床表现为患侧上肢远端缺血、肿胀、无脉、扩张性血肿、血胸以及压迫性臂丛神经损伤。观察局部皮下有无血肿，瘀斑，肢体远端动脉搏动及末端血运等情况。（3）臂丛神经损伤 外伤时可引起臂丛神经损伤的可能。石膏固定后可引起腋下神经、血管的压迫。观察患侧上肢皮肤颜色是否发白或青紫，温度是否降低，感觉是否麻木，有异常时及时报告医生，对症处理,健康教育,1.给予积极的心理支持，帮助病人树立信心，转变角色，为痊愈积极锻炼。2.“8”字绷带或锁骨带固定后应嘱病人经常保持挺胸提肩姿势，练习手部及腕、肘关节的各个活动，并行肩关节外展、后伸运动，如做双手叉腰及挺胸动作，以缓解对双侧腋下神经血管的压迫。禁忌做肩关节前屈，内收等动作。3.除必须以卧位保持复位和固定的病人外，均可下地运动。4.循序渐进地坚持肩关节锻炼，从小范围小活动量开始，逐渐加大。既不能怕疼而不锻炼，又不能操之过急，活动幅度过大，力量过猛，造成软组织损伤。在术后固定期间，指导病人主动进行手指握拳活动，腕关节的屈伸活动，肘关节屈伸运动及肩关节外展、外旋和后伸运动。伤口愈合良好，术后14天拆除缝线。,5.如出现患肢麻木、手指颜色改变、温度低时需