危重症的监测与治疗新进展-陆国平

危重症的监测与治疗新技术Intensive care in critically ill children复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平,急、重症医学(Critical Care Medicine),院前急救急诊抢救重症监护,转运与急救常规急救创伤急救突发公共卫生事件危重症监护与支持培训与科研社会责任,重症医学(Critical Care Medicine),临床基地：Intensive Care Unit，重症医学主要职能：危重症患者的加强医疗地位：医院整体抢救治疗水平，医院现代化的具体体现宗旨：对于单个或多个器官衰竭的急性重症患者，尽早给予延续性器官功能支持治疗，同时针对病因进行积极治疗，赢得时间和条件，最终控制原发疾病,重症医学与急诊医学的关系,狭义重症医学：为危重病患者提供高技术、高质量的医疗服务广义重症医学：包括发病现场的急救处理、救护车的转运、急诊室或手术室的处理及最后转入ICU治疗的全过程Critical Care Medicine Continuum：1983年NIH将 BLS、 ALS和PLS连续起来，称重症医学连续体,重症医学与急诊医学的关系,重症医学科、急诊医学独立重症医学与急诊医学一体化重症医学、急诊医学科、转运一体化？我们致力于体系建设,边缘性学科,重症医学是多学科交叉、渗透、发展的结果(1) 休克循环、肾脏与呼吸(2) 创伤脑、循环、肺、肾脏(3) ARDS肺与循环,管理规范,2003年卫生部公布院前急救管理规范卫生部2009颁布重症医学科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）,ICU,是独立的医学专业以重症医学为理论基础有完整的专业梯队临床工作有连续的、动态、滴定式的特点以器官功能支持为重点,I级ICU,护士与患者比例 1：2监测项目：心率、血压、呼吸频率、尿量、意识状态等基本的生命体征医疗能力： 有能力进行正确的输液治疗、血糖监测、呼吸道管理、气管插管、简单呼吸机调整、胃肠营养等,II级ICU,护士与患者的比例 23：1监测项目：基本生命体征，心电、有创血压和中心静脉压、血流动力学、呼吸功能、出凝血、病原菌流行病学等较深入的监测技术医疗能力：机械通气、心电除颤、内窥镜检查和治疗、血滤等代谢和肾功能支持、细菌学检查、营养代谢支持等,III级ICU,护士与患者比例 36：1监测项目 颅内压监测、全面呼吸功能、肌松剂药效、药代动力学、床边B超和超声心动图以及CT检查医疗能力 血液净化技术、主动脉内球囊反搏等，并能根据药代动力学监测结果调整抗生素等重要治疗药物的用药方案,国内对重症医学认识混乱,概念模糊 建制不清 命名不一致ICU医师和护士学术和专业素质存在较大差距ICU与相关专科的关系，各科考虑自己的经济利益，危重病医学与各科对立，条块分割，阻碍了危重患者转入ICU治疗缺少建设规范、医疗规范、管理规范监护与抢救的分裂,ICU配置,床单位配置（15-18M2,22.5）监护仪-1呼吸机-1吊塔（设备带）-1（氧2+空2+真空2+电源12）输液泵-3（2推+1滴）复苏囊-1输血泵/肠内营养泵，高压输液设备亚低温、脑压、脑氧、脑血流/床旁脑电图、肌电图、诱发电位有创监测、PICCO、临时起搏、除颤（AED）、ECMO、EKG中央监护系统抢救车,ICU配置,床旁肺功能、纤支镜、拍痰机、呼吸机、无创呼吸机、呼气末CO2、经皮CO2、移动呼吸机、高频呼吸机、NO吸入仪、床旁摄片机/DRPhi仪（舌下CO2）、24食管PH值、人工肝血栓弹力图、ACT仪CRRT、腹膜透析血浆胶体渗透压、 I-STAT、快速血糖B超（脑、心、血管）喉镜、检耳镜、眼底镜创伤床、转运床、移动监护仪、颈托、夹板,ER配置,床单位配置（15-18M2,22.5）同ICU转运床、移动监护仪、抢救车输血泵/肠内营养泵，高压输液设备纤支镜、各类呼吸机（移动呼吸机）、呼气末CO2、床旁摄片机/DR有创监测、临时起搏、除颤（AED）I-STAT、快速血糖中央监护系统B超（脑、心、血管）、EKG喉镜、检耳镜、眼底镜,院前转运配置,转运车、足够电源、足够氧气（4+2）呼吸机（无创呼吸机、移动呼吸机）、呼气末CO2移动监护仪、临时起搏、除颤（AED）、插管设备I-STAT、快速血糖B超（选择）心电图机抢救包（IO）、担架、新生儿转运暖箱外科夹板、止血绷带、颈托、骨盆固定、闭缩引流,重症监护与治疗内容,1、基本生命指征监护2、脏器功能不全监护3、脏器功能支持、替代、替换,病理生理学概念贯穿始终为什么？,基本生命指征监护,1、T、P、R、BP、MS、Pain2、中央监护系统、遥感系统3、不要忽略人的力量经验和理论4、全局观念（general inspection）5、动态观察（dynamic observation）现代监护技术提高了监护精度，降低了细节管理,危重症治疗,1、病理生理概念认识加深2、整体观念得到强调3、流行病和循证医学逐渐普及4、治疗新技术逐步发展5、治疗理念逐步深入,呼吸系统,常见急、危重症,重症肺炎-呼吸衰竭ARDS重症哮喘呼吸道梗阻（包括异物、CROUP、咽喉壁脓肿）气胸（开放性、张力性）神经源性肺水肿,呼吸功能监测,临床表现、胸片 血气监测指标 肺功能监测指标,临床上呼吸功能监测最好的指标，是判断呼衰和各种抢救措施是否有效的标准多重酸碱失衡只能提供各种异常所致的最终结果，无法揭示导致呼衰的具体环节相对有创，不能实时监测相对滞后于肺功能的改变,血气监测,混合静脉血氧含量（CvO2）,SvO2=75%CvO2=1415ml/dlCaO2 CvO2= 5ml/dl组织氧代谢指标,氧合指数（PaO2/FiO2）,正常值：350450mmHg（FiO20.21）轻度呼衰：190280mmHg中度呼衰：150190mmHg重度呼衰：150mmHgARDS治疗后200mmHg，预后较好，150mmHg预后极差PaO2/FiO2，AaDO2：换气功能障碍PaO2/FiO2，AaDO2：通气功能障碍,呼出气CO2分压（PetCO2）,呼气末CO2分压（PETCO2）正常值3545mmHgCO2每分钟产量 正常值150240ml,肺功能监测,肺容量：VT、VE、VC、FRC呼吸力学：气道压力（Paw）、肺顺应性（CL）、气道阻力（Raw）、呼吸中枢功能、呼吸肌功能,P-V环从吸气起点到吸气肢终点（即呼气开始）之间连接线即斜率, 右侧图向横轴偏移 说明顺应性下降. 作为对照左侧图钭率线偏向纵轴, 顺应性增加,P-V环的斜率与肺顺应性,内源性PEEP(PEEPi),拐点,纤维支气管镜,诊断:各类疑难疾病、直视与取材治疗:冲洗和灌洗异物止血协助插管支架放置,三维重建,机械通气技术,1）常频通气：常规通气、双重通气、高级通气2）高频通气3）液体通气4）静脉内氧合( intravascular oxygenato r, IVOX)5）NO、肺表面活性物质6）小潮气量通气技术和肺复张技术,膈肌起搏技术,1、体内膈肌起搏1）膈肌内电极起搏术2）膈肌起搏联合肋间肌起搏2、体外膈肌起搏呃逆，促迸排痰，辅助通气,气道清理系统（排痰器）,1）通过振荡促进痰液松动2）促进血液循环3）促进痰液排出4) 刺激自主呼吸,心血管系统,常见急、危重症,急性暴发性心肌炎严重快速型或缓慢性心律失常休克心包填塞心跳停止,有创监护,1、漂浮导管2、CVP与ABP3、连续监测：经肺热稀释测定技术(PICCO） 心脏泵血功能：前后负荷、收缩指数 外周血管阻力 血管外肺水 动态观察,漂浮导管,动脉穿刺术,动脉穿刺术,颈内静脉穿刺术,PiCCO plus setup,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION disposable pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,正常值,参数范围单位CI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*mMAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0,无创监测,1、无创血压2、ECHO：结构与泵血功能3、食道超声/气管导管多普勒 4、NICCO等：部分CO2重复呼吸法 5、胸腔生物电阻抗法 6、B无创血液动力学监测系统 (美国 GE公司) DISQ技术（D数字，I阻抗，S信号，Q数字化）与ZMARC算法（Z阻抗，M调节，AR主动脉，C还原）,氧动力学,1、氧动力学参数：氧输送(DO2 ) 、氧消耗(VO2 )；2、氧代谢参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度( SvO2 )或中心静脉血氧饱和度( ScvO2 ),参数意义,1、心脏前负荷：CVP、PAWP、心室舒张末容积、 胸内血容量2、心室后负荷：SVR、PVR 3、心肌收缩力：SV/SVI、EF4、全身灌注：DO2、VO2、动脉血乳酸、SvO2 或 ScvO25、局部组织灌注指标 ：pHi、PtcO2和经皮二氧 化碳张力(PtcCO2),胸外按压泵,1、ZOLL-AutoPulse2、美国ResQ-Pump心脏按压泵3、丹麦AMBU心脏按压泵4、萨博,临时心脏起搏/除颤,1、心内起搏：右心导管2、经皮（胸壁）起搏3、单向除颤-双向除颤4、AED,中枢神经系统,常见急、危重症,昏迷颅内高压、脑疝颅脑外伤脑干脑炎癫痫持续状态,中枢神经系统,1）颅内压监测和脑温监测2）脑血流监测（TCD）3）床旁脑电图 4）脑干诱发、听觉诱发、体感诱发5）脑氧监测,颅内压监护技术,多孔引流管,侧脑室压力监测与引流术,脑室内硬膜下硬膜外,颅内压力与容积关系,ICP,Volume,颅脑代偿功能的逐渐丧失预示着颅内高压的即将到来,颅内压监护,指征：1、复苏后GCS25cmH2O应减压，35应紧急手术,腹压监测,直接IAP：直接穿入腹腔测得的压力间接间歇IAP：测量膀胱内的压力间接连续IAP：胃内气囊导管或通过膀胱灌洗连续监测IAP。间歇IAP参考测量标准是在膀胱最大灌注25ml生理盐水时，测得的膀胱压，IAP大致是5-7mmHg。,腹压监测,腹内高压(IAH)：腹内压持续或反复的病理性升高 12 mmHg根据腹内压力不同，IAH可分为四级：I级 12-15 mmHgII 级 16-20 mmHgIII级21-25 mmHgIV级 25 mmHg,脏器功能不全监护,肝功能1）解毒功能2）合成功能3）破坏状态4）排泄功能,肠内肠外营养,1、重症病例肠内外营养影响疾病进展2、早肠内喂养降低内源性感染和VAP，促进肠道功能恢复3、谷氨酰胺与磷制剂的提供4、十二指肠喂养与空肠喂养5、内镜技术与内镜造瘘技术,肠道保护,1、洛赛克与西米替丁2、乳果糖与生大黄3、活菌制剂4、越早越好,人工肝支持系统,血浆置换技术1、非生物型、生物型、混合型生物人工肝2、为肝再生创造条件 再移植桥梁 辅助治疗,肝移植,慢性终末肝和急性肝衰1、异体肝移植2、亲体活体部分肝移植、致死性肝脏疾病患儿的1年成活率可达到90,血液系统,常见急、危重症,三系严重下降DIC血液粘滞综合症,血液系统DIC指标,1、“Y”结构2、外源途径3、内源途径4、D二聚体,实验室监测,血管壁和血小板相互作用出血时间、毛细血管脆性实验血小板血小板计数、血块收缩时间、血浆血小板球蛋白、血浆血小板第4因子血液凝固机制凝血时间TT、激活全血凝固时间、APTT、凝血酶原时间PT、纤维蛋白原定量,实验室监测,检查纤溶的试验凝血酶时间、3P、优球蛋白溶解时间、血清FDP抗凝血酶活性及抗原含量降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病血浆抗凝物质（抗凝血酶III、蛋白C）水平降低,血栓弹力图TEG5000,各类凝血功能的异常判断与治疗,TEG特征性图形和参数值,R值延长 高凝状态K值和值 凝固成块的速度MA 血凝块强度减少A60 血块凝缩或破坏,DIC治疗,不同期治疗不同微剂量肝素/小剂量肝素法低分子肝素技术：Xa,泌尿系统,常见急、危重症,急性/急进型肾功能不全HUS-TTP,透析技术,1、腹膜透析2、肠道透析3、血液透析,腹膜透析技术,血液透析和血液滤过,1、肾脏替代CRRT2、肾外疾病：脓毒症、ARDS、MODS、严重外伤、中毒3、联合ECMO等治疗,血浆置换,1、中毒2、免疫性疾病3、人工肝,肾脏移植技术,1、替换2、血液透析肾脏移植,其他,急性肝功能衰竭高/低血糖、酮症酸中毒肾上腺危象水电酸碱平衡紊乱速发型过敏反应,皮肤,急性血清病与DRESS综合症剥脱性皮炎葡萄球菌烫伤样综合症SSSS重型多型红斑（Stephen-Jonson）中毒性表皮坏死松解症（TEN）,大疱性表皮坏死松解症,脓毒症休克,6h内达到复苏目标CVP 812mmHg；平均动脉压65mmHg; 尿量 0.5mL/ ( kgh)ScvO2 或SvO2 70%。若液体复苏后CVP达812mmHg,而ScvO2 或SvO2 仍未达到70%，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上，或输注多巴酚丁胺,意外伤害，ICD-10,1、意外伤害占死亡顺位第一位2、严重复合伤死亡率、致残率极高3、团队协作4、延迟复苏、伤病控制期5、致死：头颅/颈部、胸腔、骨盆,意外伤害，ICD-10,1、外伤，包括交通事故2、烧烫伤3、电击4、淹溺5、窒息（捂热综合症、异物等）6、虫咬7、虐待,13岁，男童,创伤急救错误的救治,1、外伤/昏迷：任意搬动2、复苏施救的缺失3、碾转转运、转运条件、转运保护4、急诊内部配合5、基本施救技能的培训,多器官功能支持系统MOST,器官支持器官替代器官替换,体外循环技术ECMO,多器官功能支持系统MOST,1、呼吸：呼吸机2、心血管：液体复