危重患者营养支持司

危重患者营养支持,重 症 医 学 科,司 亚 屏 2011.10.31,营养支持的目的营养支持的原则营养支持的方式肠外营养肠内营养,营养消耗营养需求营养摄入,营养不良,并发症,疾 病,并发症增加 伤口愈合延迟 吸收不良 死亡率增加 住院期延长,医疗费用增高,营养支持的目的,营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应调节免疫功能，增强机体抗病能力影响疾病的发展与转归,营养支持的原则,重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,营养支持的原则,营养支持的方式,肠外营养PN,肠内营养 EN,外周静脉,中心静脉,鼻胃管,鼻肠管,胃/肠造口,TEN：80%可耐受。 EN+PN：10%可接受混合形式。 TPN：10%无法耐受EN。 TPN PN+EN TEN,营养支持的方式,肠外营养,优点：无需利用肠道，适用于肠道结构破坏、功能不全者营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养量容易计算、控制，效果肯定,肠外营养,缺点：静脉途径提供营养，不符合生理肠道废用，缺少食物刺激，肠道功能丢失 肠粘膜萎缩、屏障功能减退 肠道细菌内毒素移位，肠源性感染 肠道激素分泌减少易产生肝脏和其他脏器损伤并发症多，费用高,肠外营养适应症,凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠 道摄入或者胃肠营养不能完全满足机体代 谢需求的患者,肠外营养适应症,肠瘘肠梗阻短肠综合症腹腔及腹膜后的化脓感染炎性肠道疾病: 炎性腹泻、严重的放射性肠炎、各种原因引起的严重腹泻、顽固性的呕吐等严重外伤、复合伤、多发性的创伤、大手术后、烧伤,营养不良病人的术前准备及术后支持恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应早产新生儿伴先天性肠道闭锁肝、肾功能衰竭应用呼吸机的病人中、重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎不能进食同时伴有MOF的病人,肠外营养适应症,肠外营养禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制,肠外营养并发症,1、与导管有关的并发症 空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,2、导管并发症 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,肠外营养并发症,3、代谢并发症 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱 蛋白质代谢异常 电解质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏等,肠外营养并发症,4、肝、胆系统并发症 胆汁淤积性肝炎 胆石症 肝功能衰竭5、肠道屏障受损,肠外营养并发症,营养液配制要严格执行无菌操作，现用现配并在24h内匀速输完，在4冰箱中保存加强导管的护理，预防局部感染、保持导管通畅、防止血栓形成、加强输液巡视监测体温，准确记录24h出入量监测血糖定期检查电解质及动脉血气分析,肠外营养护理,优点： 全面、均衡，符合生理维护胃肠道功能提高机体免疫力降低高分解代谢减少术后并发症经济又安全,肠内营养,缺点： 营养物质经肠道消化吸收，必有一定的消化吸收功能 ，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠 受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完全，计算的营养不一定完全利用,肠内营养,肠内营养适应症,经口摄食不能、不足或禁忌者营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等,休克肠道出血完全性机械性肠梗阻小肠广泛切除术后空肠漏严重吸收不良综合征,肠内营养禁忌症,1、长期禁食由低浓度、小量、慢速开始，开始先用葡萄糖盐水尝试500毫升，病人无不良反应再开始营养支持治疗，否则易致腹泻。2、起始量250毫升/天，每小时25ml-50ml。3、胃内营养应间歇6-8小时。4、开始不用产气多的食物，如牛奶、豆粉。5、早期肠内营养：复苏后6小时、术后612小时、危重病人1224小时。,肠内营养喂养原则,胃肠道并发症：腹胀、腹泻、恶心、呕吐置管并发症：鼻咽食管损伤、声音嘶哑、鼻窦炎、中耳炎、 肠梗阻感染并发症：吸入性肺炎、腹腔内感染代谢性并发症：水和电解质紊乱、维生素缺乏、肝酶谱异,肠内营养并发症,妥善固定管道，注意观察导管长度的标记变化，防止导管移位、脱出，每天更换固定用胶布一次保持喂养管的通畅，每次输注前后均用温开水20-30ml冲洗管道，连续输注营养液时，应每隔46h用温水冲洗喂养管一次，防止营养液或研碎的药物堵塞管腔每天更换输注管道一次，管道接头处应保持无菌,肠内营养护理,鼻饲病人应取半卧位或床头抬高2030度，减少误吸和返流的发生率每次鼻饲前要回抽胃管，注意有无胃潴留，100ml说明有胃潴留，应延长鼻饲时间，减少鼻饲量，并通知医生给予促进胃动力药保持口腔清洁，每天进行2次口腔护理，观察有无口腔溃疡,肠内营养护理,严格控制输液速度，开始EN时宜慢，40-60ml/h，以后每天增加25ml/h，最大速度为125ml/h营养液输入体内时温度应保持在40左右输注时应观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状,肠内营养护理,对建立人工气道的患者进行鼻饲时，应将气囊充气，以预防食物返流，造成误吸，鼻饲前吸痰，观察痰液中有无营养液成分胃管应每月更换一次，晚上拔出，第二天早晨鼻饲前再由另一鼻孔插