急诊培训系列急性中毒

急诊培训系列 急性中毒,扬州洪泉医院急诊科 陈国清,急诊中毒的救治,一、急性中毒的基本概念,二、急性中毒的救治原则,三、有机磷农药中毒的治疗原则,四、急性中毒处置过程中存在的问题及注意事项,一、中毒基本概念,毒物：在日常接触途径和剂量下，即可与生物体产生相互作用，发生物理化学、生物化学反应，引起生物体功能和器官的损害，导致暂时或持久的损害后果，甚至危及生命的外源性物质。中毒：指某些物质通过一定的途径进行机体，与生物体相互作用，直接导致或通过物理、化学、生物的反应，引起机体功能性或器质性改变，导致暂时或持久的损害（包括神经、体液、代谢、组织、器官、功能的损害），甚至危及生命。,1.1、中毒分类,急性中毒：大量、短时间内（24小时）进入体内，并迅速作用与人体所发生的疾病。亚急性中毒：接触毒物在1天以上、60天以内，吸收后所造成的疾病。慢性中毒：指长时间（数月、数年）少量毒物反复接触或进入体内缓慢发生病变。,1.2、中毒的特殊事件（群体性中毒）,人数：大于3人有相同的病因有相类似的症状特点：1.群体性、2.复杂性、 3.突发性、4.紧迫性、 5.共同性、6.艰巨性。,1.3、急性中毒的常见原因,职业性中毒：有毒物品的使用、保管、运输,生活性中毒：误食、意外接触、过量使用,其它：自杀、投毒、医源性、恐怖袭击,1.4、毒 物 代 谢,代谢解毒： 主要通过肝脏氧化、还原、水解、结合、毒性 降低 少数在代谢后毒性增强（对硫磷、百草枯等）,毒物吸收： 1.经口，消化道吸收 2.呼吸道：烟、雾、气体 （吸收快、反应迅速） 3.皮肤（粘膜）：有机溶剂,毒物排出： 大多数经肾排出 一部分经呼吸道排出 经皮肤排出 乳汁排出,二、急性中毒救治原则,2.1、现场救治中的原则：1.判断毒物入侵的途径2.尽快查明毒物的种类3.实施现场急救和自救（催吐）4.尽早使用解毒药物5.注意保护现场（瓶子、呕吐物、排泄物 （色、味、性状等）,2.2、中毒诊治基本思路,询问毒物接触史：直接依据： 毒物种类、发病地点、 如何中毒、发病过程、 中毒时间、中毒量、呕吐物性状、气味间接依据： 职业、既往病史、服药史、药品（毒品） 缺失、生活、精神状况（有无争执）,中毒病史询问注意事项,食物中毒：询问进食时间、种类、同餐人员发病 情况怀疑自杀：精神状态、自杀现场、吵架（争执）、 可疑毒品（药品）CO中毒：燃烧炉子、煤气、职业环境职业中毒：工种、工龄、职业、环境条件、防护 措施、同工种人员是否有中毒史药物过量：既往用药史、近期用药、药品数量无特殊病史：不明原因的抽搐、昏迷、呕吐、休 克、呼吸困难等情况要高 度考虑中毒可能,中毒患者体格检查注意事项,生命体征：呼吸、血压、脉搏、体温意识状态：模糊、昏迷、燥动不安、 神志清醒但不配合瞳孔： 大：脑损害后期、阿托品类、肾上腺类 小：有机磷、吗啡、麻醉药品（毒品）视物模糊：甲醇、CO、砷化物、铅、 奎宁、抗结核药等眼球震颤：巴比妥类药物中毒,中毒患者体格检查注意事项,呼吸：呼吸慢：催眠药、吗啡、毒品、中毒性脑病呼吸快：水杨酸药物、酒精、呼吸衰竭、肺水肿 （AIDS：刺激性气体、误吸、百草枯等等）气味： 有机磷中毒：特殊的蒜臭味 乙醇中毒：酒味 硫化氢中毒：蛋臭味 苯、酚：芳香味,中毒患者体格检查注意事项,循环系统： 心律失常：洋地黄、氨茶碱、肾上腺素药物 骤停：心律失常、缺氧、低钾等 休克：容量不足、过敏、心肌损害皮肤粘膜： 灼伤：强酸（碱）、甲醛、酚等化学物质 发绀：亚硝酸盐、CO、呼吸抑制 黄疸：鱼胆、四氯化碳、肝毒性药物 潮湿：有机磷,实验室检查,毒物定性检查（困难）：酒精、重金属毒物代谢产物检查（困难）：HbCO毒物中毒机理和器官功能检查（常用）： 胆碱脂酶、肝功能、肾功能、电解质、 出凝血功能、心肌酶、心电图、胸片、 血气、尿量、尿常规、 重金属测定等等,2.3、中毒危重程度判断,危重症：生命体征不稳、昏迷（抽搐）、呼吸抑 制（AIDS)、休克、心脏骤停、肺水肿、肝肾功能衰竭、DIC、剧毒物质（LD5010mg/kg，如百草枯、氰化物、敌鼠强、甲拌磷、内吸磷、对硫磷等）重症：高龄、有基础疾病、高毒物质（LD50 10100mg/kg）、肝肾功能损害、并发症轻症：生命体征平稳，中毒症状明显一般：有病史，中毒症状不明显,2.4、急性中毒急诊救治原则,1、ABCD优先原则2、终止与毒物的接触3、清除体内的毒物4、解毒药物的使用5、对症、支持治疗6、血液滤过,优先原则,急救通用原则,A:airway（气道畅通）B:breathing（呼吸）C:circulation（循环）所有急诊救治通用的优先原则,D:drugs（解毒药物）,中止与清除毒物注意事项,体表：大量清水冲洗胃肠道： 催吐：人工、药物（现在几乎不用） 洗胃：200300ml液体反复、多次、直至 清辙、无味为止，总量810升，防止 并发症（误吸、消化道出血、穿孔等） 吸附与导泻：活性碳、甘露醇、硫酸镁体内：利尿、血透、血液滤过,2.5、特效解毒药物,1、有机磷：阿托品、解磷定2、阿片类：纳络酮3、高铁血红蛋白：亚甲蓝4、氰化物：亚硝酸异戊脂、亚硝酸钠、 硫代硫酸钠5、氟乙酰胺：乙酰胺（解氟灵）6、苯二氮卓类：氟马西尼7、重金属：牛奶、蛋清、依地酸二钠钙 二巯基丙醇、二巯基丙磺酸钠,2.5、特效解毒药物,8、抗胆碱物质：毒扁豆碱9、钙离子阻滞剂：钙剂10、肝素：鱼精蛋白11、抗凝血剂：vitK112、异烟肼：vitB613、蛇咬伤：抗蛇毒血清14、地高辛：地高辛抗原片段,三、有机磷农药中毒,特点：有机磷类药物品种多生产性中毒少大剂量服用中毒为主抢救治疗不配合的多抢救成功率相对较高有特效解毒药物,3.1、药物毒性,3.3、急性中毒临床表现,毒蕈碱样表现：M样症状（平滑肌痉挛、腺体分泌增加），恶心、呕吐、腹痛、心率减慢、瞳孔缩小、流涕、流泪、多汗、腹泻、大小便失禁等）烟碱样症状：N样症状（肌肉震颤、肌张力高、肌强直；儿茶酚胺作用：血压高、心率快、心律失常）中枢性表现：头痛、头昏、烦燥不安、昏迷、抽搐迟发性神经病变中间综合症局部损害：皮肤、眼灼伤等,3.4、中毒分级与治疗原则,3.5、治疗重点关注,引进死亡的主要原因就是我们重点的关注1、肺水肿：尽快阿托品化，呼吸机辅助支持2、呼吸麻痹：尽快阿托品化，呼吸机辅助支持3、呼吸中枢衰竭：呼吸机4、休克：积极监测、抗休克5、脑水肿：早期脱水治疗、纳络酮6、中毒性心肌炎：液体限速、利尿7、心脏骤停：积极监护,3.6、其它农药中毒,一、氨基甲酸脂类： 农药品种：呋喃丹、涕灭威、灭多威 临床表现：头痛、恶心及呕吐、出虚汗、脸色 苍白、脉跳加快、瞳孔扩大、 意识不清、支气管收缩 救治：清除毒物、使用阿托品， 但胆碱脂酶复活剂无效， 而且会增加不良反应，禁用,3.6、其它农药中毒,二、拟除虫菊酯类： 农药品种：来福灵、敌杀死、灭百可、速灭杀丁 临床表现：流涎、兴奋、抽搐、颤动、惊厥、 走动失调而无力、呼吸困难、局部损伤 救治：清除毒物（局部处理）、 小剂量阿托品、 对症处理（防惊厥、抽搐）,3.6、其它农药中毒,三、毒鼠药：,3.6、其它农药中毒,四、除草剂（百草枯）： 临床表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、 肺水肿、呼吸困难、心肝肾功能衰竭 救治原则：清除毒物（遇土分解、遇碱水解的 特点，建议洗胃使用泥土水， 但苏打使用有争议）； 无特效解毒药物， 建议早期给予激素； 后期出现肺损伤，早期不主张给氧； 使用血必净抗炎、改善微循环； 小剂量阿托品防渗出、改善呼吸,3.7、抢救过程中存在的不足,1、不能对中毒程度作出及时、有效的判断2、对患者洗胃过程中的生命体征观察不细致3、阿托品首剂量不足，不能在尽快阿托品化4、洗胃是否彻底不能作出正确判断5、洗胃出现并发症不知道处理6、解磷定使用不规范7、对症处理不到位8、病历记录与沟通不到位9、对毒物的性质了解不明确,四、注意与提醒,自身提高（业务能力、素质）,认真学习基础知识、严格掌握治疗原则、勤学、多问、多看书，学习沟通技巧，认真做好记录,团结协助、共同提高,医护间相互配合、争取得到患者及家属的理解与配合，做好协调、沟通工作,提醒一：一般认为无毒物质,灰烬，蜡烛 照片，扑克牌鞋油，凡士林 浆糊，染料炉甘石洗剂 皮质类固醇（单次） 水溶性维生素 汽油（除非误吸）粉笔，橡皮，铅笔铅 宠物食品婴儿用品 泡沫浴，洗手液口红，洗发液 剃须乳膏，肥皂花露水 体温表中的水银,提醒二、毒物清除,经胃肠道 催吐；洗胃；导泻呼吸道中毒 脱离环境，保持呼吸道通畅经体表污染毒物 脱去污染衣物，彻底清洗毒蛇咬伤或注射毒物 局部制动、排毒、冲洗,提醒三、催吐与禁忌,催吐方法：催吐前应先饮水500600ml，或给与 口服阻止毒物吸收剂，然后采用机械刺激催吐禁忌： 昏迷病人 中毒引起的抽搐、惊厥未控制者 食道及胃受腐蚀，催吐可能引起穿孔者 患有食道静脉曲张、主动脉瘤、溃疡病出血者 鸦片、吗啡中毒、休克及中枢神经系 统抑制者禁用盐酸阿朴吗啡 汽油、柴油、煤油中毒的催吐问题尚有争议 孕妇慎用,提醒四、洗胃禁忌,强腐蚀性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔、食道静脉曲张呼吸不畅未插管者严重心脏病或主动脉病患者中毒抽搐、惊厥未控制者休克未纠正者,提醒五、减少毒物吸收,沉淀剂：如鞣酸35g,加水100ml口服（生物碱）氧化剂：高锰酸钾（有机毒物、氰化物）凝结剂：牛奶、鸡蛋清（重金属、生物碱）保护剂：淀粉、牛奶等可保护消化道粘膜中草药解毒剂：绿豆、甘草等吸附剂：活性炭（生物碱、金属离子）。 通用解毒剂：活性炭2份，氧化镁 及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混匀， 口服。烧焦馒头可代替活性炭,提醒六、“万能解毒药”,纳洛酮和葡萄糖是最常用的解毒剂，药物过量致昏迷的患者常规使用纳洛酮和葡萄糖。 所有不明原因昏迷患者可给于纳洛酮 和葡萄糖，如果这两种药物中 的任何一种能使患者病情环转， 则药物过量诊断明确。,提醒七、促进毒物排出,利尿、透析、血液灌流、血浆置换