从指南到实践---ASCVD胆固醇管理新策略

,从指南到实践-2014 ASCVD胆固醇管理新策略,2,控制心血管疾病，中国面临巨大挑战,中美心血管疾病死亡率对比,逐年攀升,3,归因于降低胆固醇,其中，24%,CHD死亡下降归因百分比 (%),-20%,0%,20%,40%, 糖尿病：-10%,BMI：-8%,胆固醇：24%,吸烟：12%,血压：20%,体力活动：5%,ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98,CHD死亡减少341,745,1980年,2000年,美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大,4,中国：冠心病和脑卒中他汀等二级预防药物使用率低,Lancet. 2011 online; ESC 2011, Paris,中国,北美/欧洲,南美,中东,南亚,马来西亚,非洲,中国,北美/欧洲,南美,中东,南亚,马来西亚,非洲,PURE研究：前瞻性城乡流行病学研究,WHO对中国慢病防控策略的提议：针对风险人群，重点提及降低胆固醇,控烟+控酒+降低胆固醇,创建健康和谐生活，遏制中国慢病流行.2011世界银行组织中国报告,控烟+控酒+降低胆固醇+多种药物联合干预,如何降低胆固醇升高的危害？1. 积极检测、及时发现,重点检测人群：,已有冠心病（心绞痛、心肌梗死）或中风者有心肌梗死或中风家族史者高血压、糖尿病、吸烟、肥胖者有高血脂家族史者绝经后女性45岁以上男性,如何降低胆固醇升高的危害？2. 健康生活、有效预防,不吸烟,迈开腿,管好嘴,好心态,3. 遵循指南、规范治疗,降脂治疗的主要目标是为了防治冠心病,他汀类药物是防治ASCVD的重要药物,中华心血管病杂志，2007，35(5):390-410,ESC 2013:Eugene Braunwald 教授总结心脏病学领域十大历史事件,1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman 与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物。这些心血管药物的研发延长了数千万心血管疾病患者的寿命。8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪,以往多项指南一致推荐：CHD患者都应使用他汀，无需考虑基线LDL-C水平,2006 ESC稳定性心绞痛指南所有CHD患者都推荐使用他汀。因为这些患者风险高，而他汀治疗在胆固醇水平正常的患者中也显示了获益,2007 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南所有CHD和稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,2011 ACC/AHA冠脉和其他动脉粥样硬化疾病二级预防指南在生活方式干预基础上，所有无禁忌症或无不良反应的患者均应处方他汀,Circulation published online November 3, 2011,降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南降低心血管疾病风险生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管风险评估指南STEMI管理指南,2013年是管理ASCVD指南年,稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南,IAS立场报告：管理血脂异常全球建议,降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南降低心血管疾病风险生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管风险评估指南STEMI管理指南,管理ASCVD风险，三大指南值得关注,稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南,IAS立场报告：管理血脂异常全球建议,2013ACC/AHA新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,三大指南涵盖了ASCVD的管理全程,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD胆固醇指南,ESC SCAD指南,IAS立场报告：管理血脂异常全球建议,一级预防,2013 ESC SCAD指南：针对ASCVD稳定期（SCAD）的管理指南,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD胆固醇指南,ESC SCAD指南,IAS立场报告：管理血脂异常全球建议,一级预防,ESC指南明确提出SCAD药物管理的目的:缓解症状 & 预防事件,稳定性冠状动脉疾病患者的药物管理策略,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,指南推荐，预防事件，所有SCAD患者应使用他汀,预防事件,所有稳定性冠状动脉疾病患者推荐使用他汀,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,ESC指南同时推荐，SCAD患者是高危患者，也应强化他汀治疗,确诊的CAD患者发生心血管事件的风险非常高，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标50%。,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht296,2013 ACC/AHA 胆固醇管理指南：同时针对ASCVD一级和二级预防的指南,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD胆固醇指南,ESC SCAD指南,IAS立场报告：管理血脂异常全球建议,一级预防,ACC/AHA指南开宗明义：制定指南的目的直指ASCVD风险降低,专家组使用临床对照试验（RCTs）及其系统性回顾和荟萃分析的证据更新治疗胆固醇临床实践的推荐，目的是降低动脉粥样硬性心血管疾病（ASCVD）的风险。ASCVD包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周动脉疾病ASCVD包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者,1. 临床存在ASCVD者,指南的重要更新之一：明确了4类他汀获益人群,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,3. 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者,4. 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70-189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者,2013 AHA/ACC 新指南推荐大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,已存在ASCVD 如无禁忌症或年龄75岁，启动高强度他汀LDLC 190 mg/dL 如无禁忌症，启动高强度他汀糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70-189 mg/dL 如无禁忌症，启动中等-高强度他汀无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁，LDL-C 70- 189 mg/dL，10年ASCVD风险7.5%如无禁忌症，启动中等-高强度他汀,指南的重要更新之二： 不再设定LDL-C和非HDL-C靶目标值,缺乏RCT证据支持滴定药物治疗至特定LDL-C和/或非HDL-C目标强大证据支持在那些最有可能获益人群中使用合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险他汀获益和他汀风险的定量比较（净获益概念）非他汀治疗未能提供与他汀治疗相当的ASCVD风险降低的获益或安全性,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,取消靶目标值，不是对胆固醇的否定，而是为了保证合适的人群维持合适强度的他汀治疗,2013年国际动脉粥样硬化学会(IAS)立场报告：针对ASCVD的全球血脂异常诊治建议,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,SCAD,ACS,SCAD,ACC/AHA ASCVD胆固醇指南,ESC SCAD指南,IAS立场报告：管理血脂异常全球建议,一级预防,2013 IAS建议制定的核心目的：降低ASCVD发生风险,一级预防的目的，是防止新发动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）。这些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它动脉粥样硬化血管疾病。 ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonow et al. 2002）; 随着国家的城市化和工业化发展，ASCVD的发病率和死亡率逐渐增加。由于ASCVD的患病率随着年龄的增加而增加，感染和营养不良造成的早期死亡减少后，生命后期的ASCVD患病率将增加。为了减少ASCVD的全球负担，必须降低ASCVD的发生风险。,2013 IAS建议与既往指南的一致之处,继续强调胆固醇在动脉粥样硬化疾病中的致病作用一如既往地推荐LDL-C是首要干预目标，他汀是一线降脂药物继续强调生活方式干预是基石,综观三大指南的血脂管理：具体推荐不同，但核心理念一致,核心目标：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首选针对高危ASCVD患者者，必要时需强化他汀,依据指南，全程管理ASCVD风险，如何进行血脂干预？,正常血管/LDL-C浸润,斑块破裂,破裂斑块修复,斑块形成及稳定期,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID,2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z,2005TNTIDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,2006,SPARCL,证实了他汀在卒中二级预防的作用,2008,JUPITER,为他汀用于心血管疾病一级预防提供了证据,2009,ARMYDA-RECAPTURENAPLES II,为ACS-PCI围手术期他汀使用提供了证据,他汀历经二十年循证之路，旨在探索如何更多降低ASCVD事件,二十年循证,强化对他汀治疗价值的认知,降胆固醇,稳定/逆转斑块,降低ASCVD,临床应选择证据明确，无安全性顾虑的他汀,在我们日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施。如果从来没有研究过的一类人群，就绝对不能假设他们会和其他治疗措施的人群一样获益。 前ACC主席 Steven Nissen,医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开出各种化验、检查、药品外，更要审慎的权衡每种治疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性和安全性尚缺乏足够证据时。 前ACC主席James T. Dove,2014年7月 英国NICE血脂指南发布将阿托伐他汀作为CVD预防一线治疗推荐,BMJ 2014;349:g4356 doi: 10.1136/bmj.g4356 (Published 18 July 2014),2014年7月， 2014 英国NICE血脂指南发布，对心血管疾病一级/二级预防的他汀治疗策略提出新推荐：,阿托伐他汀在以下人群被作为一线推荐,注：在中国请根据患者具体情况酌情选择合适剂量,对于不同类型的ASCVD患者，他汀被证实广泛获益,*瑞舒伐他汀对与脂质异常有关的并发症（如冠心病的预防）尚未被证实（可定说明书）,阿托伐他汀长期使用被证实能有效降低ACS患者 CV事件,P=0.048,16%,P=0.005,16%,P=0.008,21%,Schwartz GG, et al. JAMA. 2001;285:1711-1718Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495504Johnson C, et al. Am J Cardiol 2008;102:13121317,对于CHD患者他汀被证实显著减少事件,常用他汀在中国获批适应症一览,各产品适应症详细内容