麻醉前评估与决策

麻醉前评估与决策,一个好的麻醉医师应该熟悉病人整个围术期可能出现的病理生理变化，了解麻醉与手术对病人各系统、器官的影响，并且熟知病人的病情和伴随疾病可能给麻醉与手术带来哪些风险，以及采取哪些手段和措施能降低或避免这种风险。这些都依赖科学、正确的麻醉手术前评估,术前访视目的1、获取患者治疗史、身体及精神状况方面的相关信息以决定做何种检查及会诊。2、通过患者个人的选择和从治疗史获取的危险因素指导选择后续治疗计划。3、征得患者同意（签署麻醉协议书）。4、向患者详细介绍麻醉、围术期管理和疼痛治疗措施以缓解焦虑和促进恢复。5、使围术期管理更有效，同时降低费用。6、激励患者通过了解相关信息主动参与健康的恢复，进而改善围术期和（或）远期预后。,择期手术麻醉前病人病情估计术前问诊体格检查实验室检查及ECG、胸片、超声心动图、肺功能、血气等。,术前问诊了解病人的一般情况(饮食、精神状态、手术麻醉史、药敏史)。了解是否存在伴随疾病及其程度和治疗情况(高血压、缺血性心脏病、糖尿病、支气管哮喘、肾功能不全等)。使病人了解将要接受的麻醉方法，最大程度减少病人的焦虑。指导术前处理使病人处于最佳状态。,体格检查呼吸系统循环系统：血压、心脏听诊估计气管插管困难程度,估计气管插管困难程度:张口度：二指，经口插管困难。颈部活动程度。牙齿Thyromental distance 8gASA、级病人及术中预计出血10g心肺功能差病人（术中血液稀释后，房颤、IHD病人不能增加心输出。COPD、哮喘病人需氧量大。 65岁的病人2.血小板：服用阿斯匹林病人和慢性肾衰病人血小板功能差。3.血糖：4-11mmol/l.4.血钾：3.5-5.5mmol/l。起搏器和服用洋地黄制剂的病人要求4.5-5.5mmol/l。尿毒症病人130mmol/l。6.肺功能：肺功能检查差的病人要求血气分析。7.ECG： 40岁病人。25-50%冠心病病人ECG正常。,ASA(American Society of Anesthesiologists)分级、健康、较轻系统性疾病且没有功能受限、严重系统性疾病且有肯定的功能受限、严重系统性疾病且持续威胁生命、接受或不接受外科手术24小时随时可能死亡,高血压病人的术前估计与准备病因：原发或继发严重程度轻：舒张压90-104mmHg中：舒张压105-114 mmHg重：舒张压115mmHg未正规治疗，舒张压110 mmHg，围术期脑血管意外和心梗发生率大大增加。治疗状况：是否正规治疗，服用哪类药物，效果如何。是否有并发症：心衰、IHD、MI、CRF、CVD。术前准备：原则上继续所有抗高血压药至手术当日。,美国AHA/ACC指南提出:轻至中度高血压SBP180mmHg，DBP33%持续10min会发生术后心源性死亡Charlson等平均动脉压波动20mmHg尤其DM患者会增加围术期并发症Reich等术中高血压、心动过速会引起术后不良结果术前显著高血压（180/120mmHg）最好维持较高范围（150-140/90-80mmHg）,AA 2002;95:273,心脏病病人的术前估计与准备心功能评价：心功能分级( effort tolerance)、EF值导致术后心脏并发症的肯定因素为：70岁术后心脏病发生率增加。病史中存在下列情况，应高度怀疑并存IHD: 糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、高血脂及 ECG 左心室肥厚。准备：原则上继续所有治疗心脏病的药物。Asprin应停用一 周，华法令停用5天。术前镇静药。房颤心室率A-V Block 术前起搏器,心脏病病人的术前估计与准备随着社会老龄化，心脏病人施行手术者日益增长，据国外统计，病人年龄与心脏病发病率关系： 4150岁 6% 5160岁 23% 6170岁 45% 7180岁 100%高龄心脏病人非心脏手术的麻醉特殊性1、因非心脏手术不能纠正心脏病变。2、因疾病本身、手术损伤、麻醉等因素加重心脏病病情，使麻醉处理更加困难。,心脏病病人的术前估计与准备麻醉前对病情估计（一）详细了解病史和进行全面体格检查：1、重点了解心脏功能状态：活动能力，有无心衰早期表现，有无缺氧性晕厥史，心绞痛发作频率和类型等。2、通过无创检查：心电图、X光片、超声心动图等资料，了解心胸比例、心室肥厚、心律失常、心肌缺血等改变。3、通过有创检查：心导管资料、心血管造影，进一步了解病变范围和程度。,心脏病病人的术前估计与准备麻醉前对心脏功能的估计1、心功能分级级：无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等。级：日常活动轻度受限，可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适。级：体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适。级：休息时也出现心功能不全症状或心绞痛，任何体力活动均可增加不适感。,心脏病病人的术前估计与准备麻醉前对心脏功能的估计心功能的临床意义：若心功能为级病人，一般麻醉与手术的安全应有保障；级病人必须经术前准备与积极治疗使心功能获得改善；级病人则属高危病人，麻醉和手术危险性很大。,心脏病病人的术前估计与准备对心脏危险指数估计 1、Glodman心脏危险指数（cardiac rish indices: CRI）,心脏病人非心脏手术的危险因素 危 险 因 素 记 分 奔马律，颈静脉压增高 11 6个月内发生过心肌梗塞 10 室性早搏多于5次/min 7 非窦性心律或房性早搏 7 年龄大于70岁 5 急诊手术 4 主动脉瓣显著狭窄 3 全身情况差 3 胸腔或腹腔手术 3,心脏病病人的术前估计与准备对心脏危险指数估计 2、心脏危险指数的临床意义,危险指数与心功能、心因死亡及并发症关系危险指数 心功能分级 心因死亡（%） 危及生命的并发症 （%） 05 0.2 0.7 612 2.0 5.0 1325 2.0 11.0 大于26 56.0 22.0非致命心肌梗死，充血性心力衰竭和室速,心脏病病人的术前估计与准备择期手术病人麻醉前准备：,1、术前对心脏病人常用抗心律失常药，抗高血压药应继续应用至手术日：以免引起心肌缺血、高血压意外和心律失常。2、维持水和电解质平衡：利尿和限制饮食易发生低血钾，应维持在3.5mmol/L以上。,心脏病病人的术前估计与准备急症手术病人麻醉前准备：,1、尽可能完成上述一些准备。2、应进行心电图、血气、电解质检查。3、处理心律失常和心衰，支持心功能。4、纠正水电解质紊乱。,心脏病病人的术前估计与准备心梗病人围术期再次心梗发生率：MI 6 month 1.9-6%再次心梗的死亡率为 50-70%,糖尿病病人的术前估计与准备合并症：高血压、IHD、MI、CVD、CRF、外周神经损伤、感染等。围术期死亡率 3-4%。准备：停口服降糖药，静脉胰岛素控制血糖 4-11mmol/l纠正酮症酸中毒及酸碱失衡，纠正电解质紊乱。,急诊病人术前估计与准备急诊病人特点：或诊断不明确，或伴随疾病未得到良好控制常见问题：低血容量（出血，呕吐，第三间隙），酸碱失衡，电解质紊乱，菌血症，多器官功能不全饱胃: 误吸为急诊麻醉醉常见和最具破坏性的危险因素。麻醉诱导：快速诱导步骤紧扣面罩吸氧3分钟压迫环状软骨以求关闭食道开口Scoline 1-2mg/kg插管完成后再吹肺。,常见问题与思考,怎样作出择期手术是否实施的最后决策？麻醉有无禁忌症？术前禁饮、禁食应该多长时间？ 麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？术前怎样选择实验室检查项目？ 哪些患者需要考虑心电图或胸片检查？ 择期手术患者可接受的最低红细胞比容（Hct）是多少？哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？术前戒烟多长时间有效？,常见问题与思考,如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？如何评估抗凝治疗及服用抗凝药物的病人？对椎管内麻醉的选择有何影响？长期饮酒对麻醉有什么影响？术前评估包括哪些？小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？偏瘫患者麻醉前考虑的主要问题是什么？高血压可作为延期手术的唯一指征吗？ 单纯的心电图ST-T改变如何进行下一步决策？ 妇女月经期为什么需延期手术？麻醉前应将血糖控制在什么水平才能进行手术？如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？,应该怎样作出择期手术是否实施的最后决策？,按照循证医学的要求和方法进行决策分析，择期手术是否实施的最后决策应该是所有决策分析后的最佳选择，决策分析后的决策虽然并非一定就是最佳决策，但永远优于随意决策。最佳决策采用的依据应该是当前的最佳证据而不是最佳经验；自我医疗能力的评估的结果应该是胜任而不是去尝试；最大程度的迎合病人的价值观而不是完全遵循病人方的意愿。,麻醉有无禁忌症？,这个问题至今仍存在许多争论。如果从循证医学的观点出发，这里有一个相对概率的问题。有人提出，只有外科医生做不了的手术，没有麻醉医师做不了的麻醉，广义上讲这没什么错误，因为不论多么复杂的临床问题，又要认真做好麻醉前评估和准备，完善的麻醉决策和人员物质配备，所有的麻醉问题理论上可能都有解决的方法。但这里存在一个尽善尽美的问题，谁又能真正做到尽善尽美呢？一个复杂的临床问题，对你可能不是禁忌症，而对他或她就是禁忌症；对这个医院不是禁忌症，对那家医院就是禁忌症。如果按照循证医学进行决策分析，麻醉手术后病人的生存时间为11个月，不进行手术（保守治疗）的存活时间为18个月，那么前者就是禁忌症。遵循循证医学的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所谓最佳证据的思维方法来解决临床麻醉问题。,术前禁饮、禁食应该多长时间？,近年来，术前禁食12小时的传统观念已经改变，应为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态。目前成人患者无误吸危险因素的指标为：禁食固体食物至少8小时；术前2小时禁饮；麻醉前1-2小时服用口服术前药物。常用的小儿禁食标准：（1）6个月内的新生儿术前2小时禁饮；（2）6个月内的新生儿术前4小时禁食固体食物，包括牛奶；36个月至3岁的婴儿为6小时，3岁以上的儿童为8小时；对特殊病人，如有活动性返流和做胃肠道手术的病人，更严格的限制是必要的。,麻醉手术前评估中的哪些情况最容易导致麻醉方案的改变？,佛罗里达大学的一份调查中，根据麻醉手术前评估制定的麻醉计划中，20%发生改变（其中ASA I-II级患者的更改率为15%）。最常见于胃返流、胰岛素依赖型糖尿病、哮喘和怀疑呼吸道不畅。以上说明，手术前一天必须对所有患者进行术前评估。,术前怎样选择实验室检查项目？,当前认为，对于一个健康状态良好、无症状、年龄小于40岁、手术出血估计不多的男性病人，术前不必施行常规血液检查。只有在病史与体检提示存在疾病时，才有进行实验室检查的必要。健康病人术前检验项目的建议：（1）小于等于40岁：无（大手术前可作全血细胞计数）（2）41-59岁：ECG、血肌酐、血糖（大手术前可作全血细胞计数）；（3）大于等于60岁：ECG、全血细胞计数、血肌酐、血糖。,哪些患者需要考虑心电图或胸片检查？,40岁以上的男人和50岁以上的女人，异常ECG需结合病史、体检和以前的ECG考虑，需进一步检查并请心脏科医师会诊。此外，既往有心血管疾病、肺部疾病、中枢神经系统疾病、糖尿病、放射治疗、洋地黄治疗、恶病质的患者也需进行ECG检查。对有上述疾病或病史，年龄超过65岁、吸烟、恶性肿瘤、类风湿性关节炎的病人，应作胸部X线检查。,择期手术患者可接受的最低红细胞比容（Hct）是多少？,Hct没有确定的最小值，而决定于临床症状。血红蛋白（Hb）或Hct仅仅是影响氧气运输的一个因素。ASA I-II级的患者，术中失血量较少，容量补充充分，心血管系统稳定，则允许Hct降至18%。患者有系统性疾病但代偿良好（ASA III级），Hct最低为24%。而患者有冠状动脉疾病或者其他明显血管功能不全者，Hct应保持在30%以上。创伤及潜在多器官功能衰竭者，Hct应大于35%。,哪些患者应进行肺功能（PFT）检查？,PFT的敏感性相对较低且价格昂贵，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对制定麻醉计划已经足够。对肺切除患者，PFT与通气/灌注肺扫描结合，有助于确定术前准备及预测树后转归。如果预计术后FEV1小于800毫升，则不宜行肺切除。严重阻塞性肺病进行肺功能检查，可帮助判断麻醉后苏醒或撤除麻醉呼吸机时间，但与肺功能受损程度无平行关系。PFT对于患有肺部疾病但须行上腹部手术或其他时间长、范围广的手术的患者有时有用，可用来调整术式或监测患者肺功能对术前治疗的反应。气量环形图有助于区分气道固定狭窄和胸腔内外可变性梗阻，对于麻醉处理有益。,什么时候需要其他科室专家进行术前会诊？,术前会诊分两类：（1）诊断不清，需要明确诊断以利于麻醉处理；（2）诊断明确，但需要进一步治疗以适应手术。第一种情况，如50岁以上患者近来出现加重性胸痛，则请心脏专家会诊；第二种情况，如患者有未控制的糖尿病、高血压、哮喘、甲亢等系统性疾病，则应请内科医师进一步治疗。,术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长时间有效？,戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩。停止吸烟12-24小时，CO和尼古丁水平降至正常；戒烟2-3天，支气管纤毛功能提高。但研究表明，只有戒烟6-8周以上，术后呼吸系统并发症才显著降低。,如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？,评估患者者的凝血状态，既往史最重要。麻醉医师应常规询问有无异常出血或瘀斑，影响出凝血的疾病及用药，出血家族史或既往手术有无异常出血。以上如有任何阳性发现，均应进一步询问有无鼻出血、血尿、黑便。这些信息可提示血小板功能受损和/或血小板数量减少。血尿还可见于凝血系统病变。牙龈出血见于早期牙龈疾病、尿毒症、血小板减少症；瘀斑常提示血小板功能或数量异常、血管壁完整性受损；消化道出血见于早期出血性疾病、凝血障碍或纤溶系统异常。严重、致命性出血史，深部组织、肌肉或腹膜后间隙出血，特别是自发性皮下血肿或关节腔出血，通常为凝血因子缺乏。如止血后又自发出血，也提示凝血障碍。,如何评估患者的凝血状态？基本实验室指标的最低要求是什么？,基本实验室检查包括：血小板计数、出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺利进行的最低血小板计数为50109/L，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最低活动度为20%-40%。但是，血小板功能是非常重要的，一旦血小板功能稍有降低，则可导致大出血。由此可知，患者既往在评估凝血状态尤其是血小板功能时是十分重要的。,如何评估抗凝治疗及服用抗凝药物的病人？对椎管内麻醉的选择有何影响？,对抗凝治疗患者，区域麻醉仅用于其利益/风险值远大于其他麻醉方式时。瓣膜置换术后患者，一旦终止抗凝治疗，将导致瓣膜血栓形成和/或血栓症，危及生命。因系，凝血时间监测极为重要，应保证既能防止病理性血栓形成又避免自发性出血。术前3-5天停服口服抗凝药，同时开始静脉肝素。椎管内麻醉前4-6小时停用肝素，术后1小时再继续使用，可防止硬膜外血肿。如果术中有出血倾向，则于术后12小时复用。除非术前有明确的出血或瘀斑，服用抗血小板药物（阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药）患者均可以应用椎管内麻醉。,长期饮酒对麻醉有什么影响？术前评估包括哪些？,一项调查显示，美国大约有1800万嗜酒者，麻醉医师术前评估时常会遇到此类问题。酒精依赖症是一种多系统疾病，患者中枢神经系统对吸入性麻醉药和静脉诱导药有较高的耐受性。围术期因酒精戒断常常有癫痫发作或谵妄、抽搐。有些患者给与镇静催眠药后呈现兴奋状态。实施区域麻醉时还可能导致外周神经病变。心血管系统表现为高血压和酒精性心肌病（充血性心衰，心律失常，心脏抑制等）。消化系统表现为胃肠炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。长期饮酒使肝代谢加快，增加局麻药、镇静药、镇痛药及某些肌松药的耐受性。而一旦出现肝功能受损，则出现药效增加、凝血障碍。代谢与营养异常包括低钠、低钾、低镁、低钙。嗜酒者还可能患白细胞减少症和贫血。肝脏疾病除凝血障碍外，还有血小板减少及DIC倾向。,小儿上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推迟手术？,小儿上呼吸道病毒性感染（URI）改变气道分泌物的量和质，增加气道对机械性、化学性或其他刺激物的反应性，出现术中或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。研究证明URI后，肺部并发症危险可持续2周，甚至6-7周，新生儿危险更高，且插管时也容易发生危险。1991年出版的麻醉学建议URI后至少7周应尽量避免麻醉。然而实际情况为：小儿每年平均患URI5-8次，大多从秋季到春季。如果无症状期仅为4-7周，则择期手术将无限期推迟。因此，麻醉医生应区别未合并URI的慢性卡他症状或是URI合并（未合并）下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他症状通常不是因感染引起，而是起于过敏或血管性鼻炎。未合并URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于38。严重URI或LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生均可能让慢性卡他患儿进行手术。,偏瘫患者麻醉前考虑的主要问题是什么？,长期的偏瘫患者常伴有各脏器功能低下，同时伴有交感张力下降，因此偏瘫病人麻醉前考虑的主要问题应该是：患者的应激能力储备不足，自主神经调节功能低下，可造成围术期循环系统功能不稳定。,高血压可作为延期手术的唯一指征吗？,不能！过去认为舒张压14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手术。随着血管活性药物的大量应用，各种不同作用调节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很好地控制围术期的高血压状况，对未经控制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医师手术前更应该考虑的不是高