选择性剖宫产与RDS

选择性剖宫产与RDS,陈 超复旦大学儿科医院新生儿科,病例1,2008年，某医院38岁高龄产妇孕38+周，产前各项检查正常；上午9时剖宫产下一男婴，APGAR评分910分，1小时后皮肤青紫转入新生儿科，下午胸片为白肺当晚19：00死亡尸检：新生儿呼吸窘迫综合症,病 例2,胎龄38周，选择性剖宫产，男婴，出生体重3270克，Apgar评分10分生后3小时出现呼吸困难，头罩吸氧后缓解TcSO2 85-88%，血气分析正常胸片示两肺透亮度正常，右肺叶间隙显示，肺纹理粗，诊断湿肺,病 例,生后第32小时病情加重，改用CPAP未能缓解转运到我院NICU，呼吸困难，全身青紫立即机械通气，但TcSO275%胸片示两肺呈白肺，支气管充气征不明显，心影不清楚，诊断RDS改用高频通气，并立即使用PS 240mg但TcSO2 仍在75-80%,病 例,考虑PPHN，入院后2小时查心超，显示PDA，三尖瓣重度反流，压差达89mmHg，诊断PPHN给予吸入NO，流量20ppm，半小时后缺氧改善但TcSO2 仍在80-85%入院6小时复查胸片，病变有所改善，但还是白肺再次给予PS 240mg,病 例,入院24小时后，病情逐渐趋于稳定复查心超，三尖瓣压差降至45mmHgTcSO2 在85-90%入院5天后，停NO，胸片两肺透亮度基本恢复逐渐撤离机械通气，住院12天出院,剖宫产新生儿的问题,剖宫产率明显上升2008年，上海市剖宫产率48%天津市剖宫产率，2008年40%，2009年68%国外剖宫产率一般在10-15%其中选择性剖宫产逐年上升,剖宫产新生儿的问题,剖宫产对新生儿有多方面的影响呼吸问题最为明显，湿肺、RDS有人称之为“剖宫产儿综合征”国外对剖宫产新生儿进行很多研究,选择性剖宫产儿RDS发生率,吴秀静等报告，2个医院，2年收治10320例足月儿90例发生RDS，发生率：0.87%其中，88例为选择性剖宫产，97.8%中华儿科杂志，2009；47：658,刘翠青等报道168例新生儿RDS足月儿19例（11.3%）体重2500g21例（12.5%）剖宫产：阴道产为1.6：1,剖宫产RDS发生率,Liston等进行15年（1988-2002）的人群队列研究，调查27263名剖宫产，比较自然分娩或助产的足月儿与发动或未发动宫缩的剖宫产的足月儿的预后， 剖宫产与发生RDS密切相关，OR 2.3选择性剖宫产与RDS相关更密切，OR 2.6Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93:F176F182,Morrison等研究选择性剖宫产儿RDS发生率1.3%与足月自然分娩比较，发生RDS危险OR值6.8Br J Obstet Gynecol, 1995;102:101-106,选择性剖宫产儿RDS胎龄分布,胎龄（W） 例数 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合计 88 100.0中华儿科杂志，2009；47：658,RDS胎龄分布,24077例剖宫产，13258为选择性剖宫产与39周比较，RDS发生率OR值，38周1.5，37周2.1早于39周出生新生儿的死亡或RDS发生率明显增高除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，否则不提倡在39周前进行选择性剖宫产Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,不同胎龄选择性剖宫产与呼吸窘迫发生率 Tita et al. N Engl J Med. 2009, 360;2:111-120,RDS起病时间,足月儿RDS起病时间变化比较大大多在生后1-72小时12小时内起病者，诊断比较及时12小时后起病者，常没有及时诊断,起病时间,足月儿RDS 早产儿RDS例数 34 26起病时间(h) 15.23.2 6.92.5,足月儿RDS并发症,易并发PPHN、低血压、气漏并发PPHN通常比较严重，青紫明显治疗比较困难,剖宫产儿RDS与湿肺,1/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺生后发生呼吸困难，胸片诊断湿肺RDS发生时间比较晚，常没有及时诊断这些病例病情很重，PPHN多见,足月儿RDS治疗,1、及时呼吸支持上机时间12小时是危险因素对足月儿选择性剖宫产，密切观察呼吸一旦呼吸困难加重，及时使用呼吸机两肺呈白肺者，常需高频机械通气,机械通气时间,足月儿RDS 早产儿RDS例数 34 26时间（h） 84.213.2 62.214.8,足月儿RDS治疗,2、肺表面活性物质治疗肺部病变严重者，需要使用肺表面活性物质起病比较晚的病例，肺部渗出严重使用肺表面活性物质后被血浆蛋白抑制常需要多次用药，剂量要偏大,足月儿RDS治疗,3、吸入一氧化氮治疗常合并严重PPHN，需要一氧化氮治疗4、速尿如发生肺水肿、心功能不全，可使用小剂量速尿，每次0.5mg/kg，q12h,发病机制,1、肺液清除延迟选择性剖宫产，无宫缩、胎儿头胸壁未受到挤压娩出后受大气压刺激促使肺呼吸，易发生吸入导致新生儿呼吸障碍，出现特发性呼吸窘迫综合征潴留在肺泡的液体较多，易发生湿肺潴留在肺泡内的不能被蒸发的物质如纤维蛋白等可粘附在肺泡及支气管壁上，形成嗜伊红膜,发病机制,阴道分娩时由于产道挤压及儿茶酚胺调节使胎儿气道液体1/3至2/3被挤出，为生后气体进入气道做准备而剖宫产时缺乏这种过程，气道内液体潴留影响通气和换气，易致窒息、湿肺、呼吸窘迫综合征、呼吸道感染等,发病机制,2、抑制肺的成熟3、肾上腺素分泌不足4、糖皮质激素分泌不足5、医