最全十大名校外科学--骨与关节结核

医学课件,1,骨与关节结核,医学课件,2,主要内容,概述,脊柱结核髋关节结核膝关节结核,病理临床表现实验室、影像学检查诊断、鉴别诊断治疗,医学课件,3,概述骨与关节结核的特点,通过肺结核（人型结核菌），肠结核（牛型结核菌）感染而形成，通过肺结核、肠结核，经血行性或淋巴性广泛扩散到骨与关节而发病。有时合并肾结核等尿路结核。 由于党和政府对社会人民的极大关心，对肺结核预防的发达，抗结核药的应用，生活水平的 提高，近年来我国结核病发生率正迅速下降，尤其在大都市，肺结核几乎见不到，死亡率几乎没有。但 在经济发展地区，如沿海西部及边远地区，结核病的发生率并没有明显下降，且有抬头扩散的趋势。所 以，骨科医生在诊断治疗中，要时刻想到骨关节结核；骨关节结核在骨科领域及在感染疾病中，仍占着 非常重要的位置。,医学课件,4,概述骨与关节结核的特点,发病年龄：好发于儿童和青少年，30岁以下的占80%,医学课件,5,概述骨与关节结核的特点,机体抵抗力下降：外伤、营养不良、过度疲劳好发部位：脊柱、膝、髋、肘关节（负重大、活动多、易发生创伤部位）,医学课件,6,概述病理,单纯性滑膜结核单纯性骨结核,全关节结核,结核性炎症典型病理组织像，由类上皮细胞及淋巴细胞组成的结核结节形成。郎氏巨细胞，结节中 仍有从中心部坏死的干酪化。但是偶尔也有多核细胞浸润及纤维形成的组织像。,医学课件,7,结核的典型组织像可见，由类上皮细胞和淋巴球构成的多数结核结节，郎氏巨细胞，部分坏死灶。,病理组织像可见淋巴球浸润，明显的结核组织像，坏死骨,医学课件,8,概述临床表现,起病缓慢病变单发病变部位疼痛（初期不严重）浅表部位可查出肿胀、积液（关节梭形 肿胀）全关节结核：冷脓肿（病变部位积聚了多量脓液）冷脓肿破溃引起混合性感染，引流不畅引起高热,混合感染的X线像（骶髂关节结核），有明显的反应性骨硬化,医学课件,9,医学课件,10,脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓产生肢体瘫痪病理性脱位、病理性骨折,关节腔粘连、纤维性强直关节挛缩：屈曲挛缩、后凸畸形肢体长度不等（儿童）,后遗症,概述临床表现,医学课件,11,医学课件,12,臀部脓肿 髋关节结核，男，34岁 多发瘘孔（箭头所示）髋关节内收屈曲内旋下肢短缩10cm。,医学课件,13,概述实验室,实验室,血常规：RBC, WBC,血沉：加快，高者可达100mm1小时。病变静止和复发的指标,X线诊断：重要，但不能早期诊断。,充分掌握骨关节结核，脊椎结核的X线特征。关节间隙狭窄，椎间隙狭窄，骨结核，骨空 洞形成， 死骨阴影，脓肿阴影，椎旁纺锤状阴影，脓肿钙化等。一般缺乏反应性新生骨,医学课件,14,概述实验室、影像学检查,CT：可发现普通X片不能发现的问题，特别是病灶周围的冷脓肿；死骨与病骨都能清晰显示MRI：对描绘病灶范围，特别是椎管内受压的情况有 特殊的诊断 价值，但看骨质破坏不 如CT。,医学课件,15,概述治疗,全身治疗,支持治疗抗结核药物治疗,医学课件,16,全身治疗药物治疗,异烟肼：利福平：链霉素：对氨基水杨酸钠：,一线药物,第 对脑神经毒性：神经性耳聋,胃肠道反应,300mg晨顿服，2年以上,450mg晨顿服，3月以上,肝毒性：肝功、保肝药,1g或0.75肌注,首选药物,医学课件,17,抗结核药物治疗治愈标准,全身情况良好：体温、食欲局部症状消失，无疼痛X线表现：脓肿减小、消失、钙化，病灶边缘轮廓清晰3次血沉都正常起床活动正常：1年以上,医学课件,18,概述治疗,局部治疗,局部制动：,局部注射：,石膏固定牵引解除肌痉挛,减轻疼痛防止病理性骨折、脱位纠正关节畸形,单纯性骨膜结核：关节腔内注药,冷脓肿：避免反复穿刺抽脓，形成窦道,医学课件,19,概述治疗,手术治疗,切开排脓：,病灶清除术,其它术式,易形成慢性窦道，为以后病灶清除带来困难,关节融合术截骨术：矫正畸形关节成形术：改善关节功能,指征,禁忌症,明显死骨大脓肿窦道经久不愈髓腔积脓压力过高，全关节结核，有脊髓受压表现,其它脏器结核处于活动期混合性感染：体温高，中毒症状明显合并其它疾病，难以耐受手术,医学课件,20,脊柱结核好发原因,椎体以松质骨为主，滋养动脉为终末动脉，结核杆菌容易停留在椎体部位。整个脊柱中腰椎活动度最大（腰椎胸椎颈椎）,医学课件,21,脊柱结核病理,中心型边缘型：,易侵犯椎间隙，椎间盘破坏是本病的特点，椎间隙变窄,医学课件,22,脊柱结核病理,椎旁寒性脓肿后方进入椎管内压迫脊髓神经根,寒性脓肿转归,流注脓肿,腰大肌脓肿髂窝脓肿腹股沟处深部脓肿大腿外侧,医学课件,23,脓肿触诊（髂窝脓肿）,医学课件,24,脊柱结核临床表现,起病缓慢：低热、疲倦、消瘦、盗汗、贫血疼痛：最先出现症状，休息后缓解，劳累后加重,颈椎结核腰椎结核,神经枢刺激症状咽后壁脓肿者妨碍呼吸与吞咽,不能弯腰、挺腰、屈膝、屈髋、下蹲后期腰大肌脓肿流注后凸畸形,医学课件,25,Tuberculosis of the spine leading to gross deformity,医学课件,26,脊柱结核影像学检查,X线：骨质破坏，椎间隙狭窄为主,寒性脓肿,颈椎：椎前软组织影，气骨前移,胸椎：椎旁软组织影腰椎：腰大肌阴影,CT：病灶、死骨、空洞MRI：矢状位脊髓受压,医学课件,27,第4,5腰椎结核,医学课件,28,MRI显示L4,5椎体破坏，椎间隙变窄,CT显示椎体破坏和腰大肌脓肿形成,医学课件,29,脊柱结核诊断、鉴别诊断,强直性脊柱炎化脓性脊柱炎PLD脊柱肿瘤嗜酸性肉芽肿退行性脊柱病变,医学课件,30,脊柱结核手术治疗,切开排脓病灶清除术矫形术,医学课件,31,脊柱结核并截瘫,发生率约10%，胸椎多见发病机制,脊柱结核全身症状、局部症状+脊髓受压,治疗：手术治疗 植骨,早期瘫痪：活动期迟发性瘫痪：瘢痕组织形成，对脊髓产生环形压迫,弛缓瘫、痉挛瘫,临床表现,医学课件,32,第4、5颈椎结核，治疗前后,医学课件,33,髋关节结核病理,早期,单纯性滑膜结核单纯性骨结核,寒性脓肿病理性脱位,医学课件,34,髋关节结核临床表现,起病缓慢：低热、乏力、中毒症状、儿童跛行、寒性脓肿：产生窦道病理性脱位髋关节屈曲内收畸型,4字试验髋关节过伸试验Thomas征阳性,医学课件,35,医学课件,36,医学课件,37,医学课件,38,髋关节结核影像学检查,早期：局限性骨质疏松进行性关节间隙与边缘性骨质破坏,医学课件,39,髋关节结核诊断、鉴别诊断,暂时性滑膜炎股骨头骨软骨病类风湿关节炎化脓性关节炎,医学课件,40,膝关节结核病理,脓液积聚,慢性窦道,全关节结核,软骨板脱落,寒性脓肿,骨质