控制儿童哮喘如何选择用药

控 制 儿 童 哮 喘如 何 选 择 用 药,刘世英北京儿童医院,通常治疗的部分是冰山露出水面的山峰,慢性病的控制,哮喘控制情况如何？,GINA：2004年全球哮喘疾病负担报告,It is now estimated that as many as 300 million people of all ages, and all ethnic backgrounds, suffer from asthma and the burden of this disease to governments, health care systems, families, and patients is increasing worldwide.”,各年龄段、各种族的哮喘患者总数达3亿人,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘发病率世界地图,Masoli M, et al. Allergy 2004.,哮喘病死率世界地图,36.7,学龄前儿童哮喘,同成年人及年龄较大的儿童相比，学龄前儿童有以下特点：哮喘发病增长最快喘息的发病最高每周就医次数最高住院率：是年长儿童的3倍是成年人的6倍,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,Year,每周新发生的哮喘病例，英国(per 100,000 of age group),04 years514 years15 years,National Asthma Campaign. Asthma J 2001;6(Suppl):314.,全球的 AIR 系列研究,AIR=Asthma Insight & Reality,AIR系列研究的目标和设计,了解当前在不同国家和地区，哮喘的症状严重程度和控制程度客观评价症状的严重程度、医疗卫生资源的使用、治疗的现状、患者生命质量等入选患者满足以下条件：诊断为哮喘 同时伴有哮喘症状或者接受哮喘治疗,全球 AIR 调研的参加国家、地区,美国西欧： 法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞典、英国亚太地区: 中国大陆、香港地区、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、台湾地区、越南日本中东欧: 保加利亚、 克罗地亚、捷克、匈牙利、拉脱维亚、立陶宛、波兰、罗马尼亚、俄罗斯、 斯洛伐克、斯洛文尼亚、乌克兰,全球 AIR 调研的参加国家、地区,拉丁美洲： 阿根廷、巴西、治疗、哥伦比亚、哥斯达黎加、厄瓜多尔、墨西哥、巴拉圭、秘鲁、乌拉圭、委内瑞拉其他：加拿大、土耳其、澳大利亚、新西兰参与国家数: 40+被调查患者总数: 11,506,各国家和地区研究人群的疾病严重程度相似,Europe,Mild,19%,Intermittent,44%,Moderate,19%,Severe,18%,US,Severe,19%,Moderate,22%,Mild,16%,Intermittent,43%,Japan,Asia Pacific,Mild,20%,53%,Moderate,16%,Severe,Moderate,19%,Severe,11%,Severe,15%,Intermittent,54%,Intermittent,Mild,12%,Rabe KF, et al. JACI 2004.,Rabe ERJ 2000.,Adams JACI 2002.,Adachi Aerugi 2002.,Lai JACI 2003.,与快速缓解药物相比，抗炎药物的使用有限,抗炎药物,使用吸入性糖皮质激素治疗的情况,亚太地区,中国,仅9%采用吸入性糖皮质激素治疗,仅6%采用吸入性糖皮质激素治疗,患者会过高估计哮喘实际控制水平,30,40,60,0,50,美国,欧洲,患者数 (%),10,20,亚太地区,日本,患有严重持续哮喘症状的患者,Rabe et al. Eur Respir J 2000;;Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003;Adachi et al. Arerugi 2002,良好控制,哮喘控制的自我评估:,完全控制,AIRE:欧洲达到GINA哮喘控制的患者仅5,Rabe et al. Eur Respir J 2000,仅有 5% 的患者达到哮喘的控制,29,30,37,37,40,44,47,生命质量：活动严重受限,25,23,30,31,36,36,47,21,23,27,29,31,35,41,37,36,36,37,44,47,51,19,15,11,29,17,43,33,0,10,20,30,40,50,60,社会,活动,职业,选择,家务,生活方式,日常体力活动,睡眠,运动,日本,亚太地区,欧洲,美国,% of patients,Rabe KF, et al. JACI 2004.Neffen H, et al. PAHO 2005.,发作次数高（住院、急诊）,29,23,9,25,10,7,30,19,15,47,13,10,0,10,20,30,40,50,上年不定期急诊,上年急诊治疗,上年住院治疗,病人百分数%,Rabe KF, et al. JACI 2004.Neffen H, et al. PAHO 2005.,日本,亚太地区,欧洲,美国,哮喘导致频繁误工误学,36,26,43,17,49,25,53,30,0,10,20,30,40,50,60,过去一年中由于哮喘误学,病人%,Rabe KF, et al. JACI 2004.Neffen H, et al. PAHO 2005.,日本,亚太地区,欧洲,美国,过去一年中由于哮喘误工,2.3%,2.6%,达到 GINA 目标,我们达到GINA的治疗目标了吗?,Neffen H, et al. PAHO 2005.,56%,54%,39%,52%,57%,47%,34%,69%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,日间症状,夜间憋醒,影响睡眠,住院,儿童,成人,在中国，哮喘制约了患者的正常生活,在一年中，因哮喘而需要住院或急诊治疗的患者33%,因哮喘而误工的患者58%,因哮喘而无法进行运动和休闲活动的患者79%,因哮喘而有睡眠障碍的患者68%,因哮喘而改变自己原来生活方式的患者63%,因哮喘而无法进行正常的体力活动的患者74%,Lai et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(2) 263-268,结 论,哮喘患者和医师可能对哮喘的严重程度和疾病的影响估计不足AIR系列研究的主要发现 5%的哮喘患者达到GINA的疾病控制目标针对持续性哮喘患者的维持治疗不足抗炎药物的使用不足全球哮喘管理的现状与指南相比，仍有较大差距,我国儿童哮喘发病情况,1990年27市儿童哮喘患病率波动在0.09-2.6%之间2000年波动在0.52-3.34%之间2000年我国儿童(0-14岁)哮喘的平均累积患病率为1.97%,比1990年上升了64.8%北京人口1200万,0-14岁儿童占26%，按2%患病率计算约6.24万哮喘儿童,儿童哮喘的经济、社会影响,全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127,儿童1年内因病误学10天以上者,每年因哮喘发作花费1000元以上者,家长每年误工10天以上者,42.47%,62.27%,74.78%,%,哮喘对中国儿童的危害性,Asthma Insight and Reality in Asia Pacific, AIRIAP Executive Summary, 2001 GSK,在中国，过去一年中：有71.8哮喘儿童需要急诊治疗有60.5哮喘儿童因哮喘而误学虽然，证据显示儿童的症状是非常严重的，但是有超过一半的接受调查的家长却说：“他们孩子哮喘症状控制得很好。”,我国儿童哮喘的诊断概况,2000年全国31省43个城市432500（0-14岁）儿童哮喘调查显示：50%哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断 16.0%哮喘患儿既往从未诊断,中国哮喘儿童的用药情况,全国儿童哮喘防治协作组. 中华儿科杂志 2003;41(2):123-127,使用激素治疗,使用吸入激素治疗（ICS）,83.32%,37.13%,%,6672例现患哮喘患儿,严重哮喘,36%,中度哮喘,31%,轻度哮喘,33%,Robertson, Pediatr Pulmonol, 1992,哮喘死亡与疾病严重度的关系,%,(Becker et al. JACI 2004:264-266),在7年期间，61例在运动时死亡的哮喘患者,%,使用控制药物情况*,是,否,未知,儿童哮喘致死性急性加重与用药史相关,5%,77%,18%,43%,7%,31%,16%,大多数患者考虑是轻度间歇或轻度持续性哮喘,*控制药物：ICS或色苷酸钠,早期治疗与肺功能改善,FEV1的每年增长（%预计值）,10,8,6,4,2,0,5,吸入激素前的哮喘患病时间 (年),Agertoft & Pedersen, Resp Med 1995,导致哮喘控制不理想的原因,医生未能正确掌握GINA要求的规范化治疗患者对哮喘缺乏了解依从性不够期望值过低吸入糖皮质激素使用不足,急性加重,急性加重,症状,急性加重,口服糖皮质激素,在病情恶化的早期积极治疗预防急性加重,阈值,症状,阈值,治疗急性加重以预防住院和死亡,针对哮喘加重和急性加重的治疗,达到哮喘控制的时间,100,年,改善 (%),天,周,月,没有夜间症状,清晨PEF,FEV1,Woolcock. ERS 2000,如何选择儿童哮喘控制药物？,吸入糖皮质激素（ICS）是目前最有效的控制药物，推荐用于所有级别的儿童持续性哮喘：控制哮喘症状减少急性加重的发作频率减少住院次数改善生活质量改善肺功能改善气道高反应性减少运动诱发的支气管痉挛GINA 2005 （证据级别A）,ICS：儿童哮喘最有效的控制药,吸入糖皮质激素的安全性良好,对下丘脑垂体肾上腺轴（HPA）的抑制作用 ICS A + B,?,C,B,A,L/min,天,舒利迭50/250微克每日两次,同时分别吸入氟替卡松250微克沙美特罗50微克,舒利迭50/250与同时分别吸入氟替卡松和沙美特罗平均清晨PEF值改变的比较,协同作用,使用舒利迭准纳器后，药物可等比均匀地沉积在气道，使得协同效果得到增强！,主要终点: 清晨呼气流量峰值（PEF）,*差异: 12.9L/min p0.001,Bateman ATS 2005,呼气流量峰值（PEF） (L/min),周,开放期 双盲期,320,330,340,350,360,370,380,390,400,410,420,导入,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,沙美特罗/氟替卡松 50/250,儿童哮喘的发病率逐年增加轻度儿童哮喘亦可有致死性发作吸入糖皮质激素是目前最有效的儿童哮喘一线控制药物，长期使用安全性良好吸入糖皮质激素加吸入长效2受体激动剂联合治疗（舒利迭）可有效改善儿童哮喘控制，