2013心血管病领域大事记

2013年心血管病领域大事记,葛均波, FACC, FESC, FSCAI上海市心血管病研究所 复旦大学附属中山医院心内科,Eugene Braunwald 教授总结心脏病领域十大历史事件：,1、心电图2、心导管术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年英国的James Black研发了受体阻滞剂。20世纪70年代，美国的Cushman 与Ondetti分离出了第一个ACEI类药物。1976年三共制药的Akira Endo分离出了首个他汀类药物8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪,既往重大研究进展：提供新型、有效的临床治疗手段。与之不同，2013年多项重要研究结果：阴性结果，治疗手段被证实无益。尽管结果阴性，但对指导临床实践异常重要。,血脂调节治疗更新与进展,房颤治疗策略进展,结构性心脏病学进展,高血压治疗,STEMI血管再通策略,慢性心衰治疗进展,新型起搏器械,调脂治疗新理念,2013 ACC/AHA新版血脂管理指南：2004 ATP III后首次更新以循证为基石，以降低心血管事件为最终目标指南放弃了特定的降脂目标，强调风险评估以及采用有改善预后证据的降脂药物（他汀类）。该指南和新的风险评估工具均引起了巨大的争议。,新指南主要要点,关注一级预防的总体风险评估，而不是仅仅评估冠心病风险；启动他汀不再依赖基线LDL-C水平，而是基于循证证据明确了4类他汀获益人群；推荐使用合适的他汀治疗强度，放弃LDL-C或非HDL-C靶标作为治疗目标；明确定义了不同他汀的治疗强度；强调他汀单药治疗对降低ASCVD事件的重要意义，未对非他汀药物进行常规推荐。,新指南下调脂治疗流程,他汀类药物治疗在心血管方面获益最大的四类人群：有临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者原发性LDL-C水平190mg/dL患者LDL-C水平70mg/dL的1型或2型糖尿病患者LDL-C水平70mg/dL，且经心血管风险计算器评估10年内ASCVD发病风险7.5%,高强度他汀类药物治疗:使LDL-C水平降低至少50%推荐剂量：阿托伐他汀：4080mg；瑞舒伐他汀：20-40mg 中等强度他汀类药物治疗：使LDL-C水平降低50%推荐剂量：阿托伐他汀：10-20mg；瑞舒伐他汀：5-10mg；辛伐他汀：20-40mg；普伐他汀：40-80mg；洛伐他汀：40mg；氟伐他汀缓释片：80mg；匹伐他汀：2-4mg,Comment：重要改变,新的公式进行ASCVD风险评估不再推荐将LDL-C降到特定的目标值对接受他汀类药物治疗的患者不再常规监测LDL-C水平对他汀类药物耐药者尽量避免使用非他汀类降脂药对于无临床ASCVD的75岁以上患者慎用他汀类药物,新型降LDL药物,他汀治疗：降低LDL-C水平，并降低ASCVD风险；局限性：治疗反应差，不耐受，药物过敏等等非他汀类药物：可降低LDL-C水平；但至今，仍缺乏改善临床预后的有力证据；聚焦新型降LDL药物：PCSK9抑制剂AMG145；3项 Phase II研究：RUTHERFORD study, LAPLACE-TIMI 57 study, MENDEL study.,RUTHERFORD研究设计,RUTHERFORD研究：一项随机、对照、双盲、多中心研究；在正在接受稳定剂量他汀类药物治疗的杂合子家族性高胆固醇血症患者（LDL-C100mg/dL）中开展，评价每4周皮下注射AMG 145的疗效、安全性、耐受性。,RUTHERFORD研究结果与基线水平相比，治疗10周和12周LDL-C水平均值及12周LDL-C水平变化%,RUTHERFORD研究结果治疗10周和12周LDL-C治疗达标情况（治疗目标 70 mg/dL）,LAPLACE-TIMI 57 研究随机、对照、双盲、多剂量研究；探讨他汀基础上加用AMG145，联用或不联用依折麦布，其疗效、安全性、耐受性。,LAPLACE-TIMI 57研究设计,主要终点治疗12周时AMG 145降低LDL-C水平,p 0.0001 for each dose vs placebo,MENDEL研究,第一项在高脂血症患者中单独使用PCSK9抑制剂AMG 145作为降脂治疗的研究；随机、对照、双盲、2期临床研究。,与安慰剂和依折麦布相比，AMG 145，12周后能快速有效地降低LDL-C水平。,Comment,三项独立的II期临床研究显示PCSK9抑制剂AMG145：降低LDL-C和Lp(a)新选择；较高的安全性.仍需要进一步以心血管临床终点事件为目标的大型、长期随访研究证实其临床应用有效性和安全性。可成为高危患者的降脂新选择，包括家族性高胆固醇血症患者、LDL-C未达标患者、不能耐受他汀患者及Lp（a）明显升高者。,PFO封堵研究结果的不确定性,卵圆孔未闭(PFO)与不明原因脑卒中(cryptogenic stroke, CS)关闭PFO预防CS?仍有争议2项有关封堵PFO预防脑卒中复发的多中心、前瞻性、随机化对照研究：PC研究和RESPECT研究,PC研究,主要终点事件Kaplan-Meier曲线,主要终点事件患者进行亚组分析,RESPECT研究,意向性治疗分析的主要终点,完成治疗分析的主要终点,Comment,PFO封堵术的支持者和质疑者做出完全不同的解读；在ITT群体中得出的主要分析结果虽不具有统计显著性，但却表现出优越性，次要分析则表明PFO封堵术的优势；亚组分析：具有房间隔瘤或有大量分流两个亚组中有更好的治疗结果（与流行病学研究相一致，具有ASA或有大量分流者，由PFO导致脑卒中的几率增加）。PFO封堵对预防CS的不确定性：不足以主张对原因不明卒中患者常规进行PFO封堵，仍需进一步研究证实RESPECT还未结束的随访研究，以及两项研究数据的荟萃分析,机械瓣膜患者使用达比加群研究结果令人失望(RE-ALIGN),达比加群：新型口服抗凝药（OAC），在非瓣膜病AF中的应用得到证实； RE-ALIGN研究：评价达比加群在机械心脏瓣膜置换患者中作为抗凝治疗策略的有效性和安全性。,首次血栓栓塞事件或死亡事件的生存曲线图,首次出血事件的生存曲线图,P = 0.24,P = 0.01,血栓栓塞事件: i.e. 卒中，系统性栓塞，短暂性脑缺血发作，或心肌梗死,Comment,对于机械瓣膜置换术的患者而言，达比加群并不能替代华法林；该结果可能关系到其他集中针对机械心脏瓣膜患者OAC的研究；目前华法林仍然是机械瓣膜置换术后抗凝策略的唯一选择。,房颤的处理策略，节律控制or心率控制，心血管病领域的热门话题，争论持续数十年；目前对于有症状的房颤患者，更多的证据支持节律控制策略；然而，对于无症状或症状轻微的房颤患者，却一直没有达成共识；AFFIRM研究结果显示，两组总体死亡率无显著性差异。但这两种治疗策略对卒中的长期影响尚不清楚。来自加拿大的一项大规模观察性研究旨在探讨节律控制or心率控制对卒中/TIA的长期影响。,房颤：心律(节律)控制还是心率控制？,Tsadok M A et al. Circulation. 2012;126:2680-2687,根据CHADS2评分各组卒中或TIA的发生率,多因素回归分析卒中/TIA KaplanMeier曲线,研究局限性：观察性研究，未随机分组；该研究提示：节律控制策略在降低卒中和改善预后方面可能优于心室率控制；可获得更低的卒中及TIA发生率，特别是在中高危患者；这并不意味着可将此结果应用于所有房颤患者，仍需仔细分析个体情况，决择：控制心率抑或控制节律。该研究中，节律控制应用抗心律失常药物，导管消融节律控制？能否降低卒中发生率、改善预后需进一步的研究数据证实。,Comment,达比加群长期治疗房颤患者效果佳：RELY-ABLE研究（RE-LY扩展研究）,RE-LY研究：平均随访2年时，达比加群不劣于华法林； (N Engl J Med. 2009;361:1139-1151)RELY-ABLE研究：在RE-LY 研究基础上继续随访平均2.3年；进一步明确达比加群最佳剂量：110mg bid or 150 mg bid?,Connolly S J et al. Circulation. 2013;128:237-243,卒中或系统栓塞发生率,the annual rates of stroke or systemic embolism:hazard ratio (0.91, 95% CI, 0.69-1.20),Major bleeding,Connolly S J et al. Circulation. 2013;128:237-243,总死亡率,HR=0.97Mortality rates: similar between two groups,Connolly S J et al. Circulation. 2013;128:237-243,Comment,研究局限性：观察性研究；为目前为止，关于新型OAC最重要的长期随访研究数据；安全性、有效性综合考虑：在房颤患者中倾向110mg bid剂量,肾动脉去神经术在一项大规模研究中被证明无效: SYMPLICITY HTN-3,交感神经：在顽固性高血压中重要作用；近年研究结果：经导管消融去神经术，顽固性高血压；前期两项重要研究（非随机化研究或随机未盲法研究）：肾动脉去神经术，诊室血压显著降低； (SYMPLICITY HTN-1 trial, symplicity HTN-2 trial)局限性：样本量小，随机血压评价不足，非盲法应用，缺少假手术组作为对照,与SYMPLICITY HTN-1和SYMPLICITY HTN-2研究相比， SYMPLICITY HTN-3研究在方案设计上更加严谨，避免前两项研究的方法学不足。,SYMPLICITY HTN-3研究设计,Bhatt DL, Kandzari DE, ONeill WW, et al.Bakris GL. N Engl J Med 2014,主要有效性终点,*P value for superiority with a 5 mm Hg margin; bars denote standard deviations,Bhatt DL, Kandzari DE, ONeill WW, et al.Bakris GL. N Engl J Med 2014,次要有效性终点,Bhatt DL, Kandzari DE, ONeill WW, et al.Bakris GL. N Engl J Med 2014,*P value for superiority with a 2 mm Hg margin; bars denote standard deviations,根据基础诊室收缩压分组的各组收缩压变化情况,Bhatt DL, Kandzari DE, ONeill WW, et al.Bakris GL. N Engl J Med 2014,SYMPLICITY HTN-1, SYMPLICITY HTN-2, and SYMPLICITY HTN-3 研究中肾动脉消融术后6个月随访时血压下降情况对比,Argument and comment,全盘否定RDN，为时过早；RDN领域：仍然年轻；需要更多的、有力的证据证实。,可能导致阴性结果的原因操作有效性（RDN学习曲线）随机分组前降压药物治疗时间过短，药效未完全稳定；接受RDN治疗的患者对药物依从性更好；与前期研究入选人群差异。,STEMI患者直接PCI对非梗死相关血管干预改善预后：PRAMI研究,STEMI患者直接PCI, 如何处理严重病变的非梗死相关血管？临床实践中的难题PRAMI研究：单盲，多中心研究仅对梗死相关血管PCI vs. 在梗死相关血管PCI基础上干预非梗死相关血管（预防性PCI）,主要终点事件（心源性死亡、非致命性心肌梗死致死和难治性心绞痛）的KaplanMeier曲线,Comment,本次研究发现对于接受梗死动脉PCI术的ST段抬高型心梗和多血管冠状动脉疾病患者而言，预防性PCI治疗可显著降低心血管不良事件风险。对于NSTEMI，预防性PCI是否也能患者的预后？期待进一步研究,First published data on leadless pacemaker supports efficacy, safety,传统起搏器：导线加脉冲发生器的基本结构，起搏器并发症的主要来源与起搏器植入相关的短期并发症：脉冲发生器 (血肿，皮肤破裂，囊袋感染) 静脉通路并发症导线植入 (气胸，心包填塞，导线移位)与导线相关的长期并发症：导线路径中的静脉血栓绝缘线破坏，脉冲发生器断裂，感染,新型微型无导线起搏器,新型微型无导线起搏器植入方法,LEADLESS研究: 第一项测试Nanostim起搏器在人体安全性与可行性的临床研究；前瞻性、单组、多中心研究；共入选33例患者，术中成功率为97，平均植入时间44分钟。,Study result: showed leadless cardiac pacemaker (LCP) can safely provide single-chamber ventricular pacing.,目前LCP临床应用刚起步，对包括植入过程、起搏器是否脱落、感染后如何移除和临床效果等都需要今后大规模的临床研究验证。,Comment,优点：创伤小，经皮穿刺导管技术置入，无需外科手术制作囊袋，不影响患者外观；操作简单、便捷，起搏系统无需外部连接；急慢性并发症减少，血管相关并发症减少，更少的手术感染机会，无起搏器囊袋及导线相关并发症；可适用于MRI。治疗费用降低，住院时间缩短。,不足 目前所有LCP均为心室单腔起搏（微型无导线起搏器）或双室起搏（左室仅有超声能量传输方式），尚无传统的DDD起搏模式。经体表无线能量传输的最大不足在于能量的损耗：电池问题,对于超声心动图显示的机械不同步且窄QRS人群应用CRT治疗无益,既往对CRT的研究焦点多集中于宽QRS波CHF患者，CRT可显著降低此类患者死亡率，改善部分QRS波时限正常的CHF患者，可能存在明显的心脏机械不同步；这部分患者可否自CRT获益？EchoCRT研究是一项多国前瞻性、随机、双盲临床研究，评价心脏机械不同步的窄QRS患者CRT疗效。,主要复合终点事件（全因死亡或因心衰发作再次入院）KaplanMeier曲线图,全因死亡KaplanMeier曲线图,Comment,EchoCRT研究：对存在机械不同步窄QRS波（130 ms）CHF，CRT不能减少死亡或因心衰再入院的发生，还可能增加死亡率。此项研究结果公布后，CRT用于窄QRS波CHF似乎无望，也不太可能在此人群中再进行大规模试验。ECHO用于诊断左心室不同步性时并不能识别出可从CRT中获益的窄QRS间期亚组患者。QRS中等延长(120-150ms)患者应用CRT是否有用：争议,促红细胞生成素（ESA）达贝泊汀(darbepoetin Alfa)在治疗合并贫血心力衰竭方面：无临床受益，甚至有害,合并贫血的收缩性心力衰竭患者预后更差；改善贫血=改善收缩性心力衰竭患者预后？促红细胞生成素(ESA)达贝泊汀(darbepoetin Alfa)在治疗合并贫血心力