非小细胞肺癌的放疗

非小细胞肺癌放射治疗,放疗科 徐 飞 2017-08-30,一、NSCLC治疗原则二、早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗三、局部晚期非小细胞肺癌的放疗四、非小细胞肺癌术前及术后放疗五、放疗计划设计六、胸部放射性损伤,NSCLC治疗原则,综合治疗选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期,非小细胞肺癌的治疗原则,I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗IIIA期（N2）IIIB：放化疗综合治疗IIIBIV期：化疗加姑息放疗,放疗的适应症,1.术前放疗 IIIA期、局部晚期2.术后放疗 大体残留、肺门或纵隔淋巴结阳性3.根治性放疗 I、II期、IIIA期4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征,NCCN指南 2017非小细胞肺癌-放射治疗原则,早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗,适用于：1.高龄患者2.严重内科合并症者3.拒绝手术者放疗的5年生存率：2530%,放疗的剂量 60-70Gy,研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议6570Gy，至少不低于60Gy。,RTOG9311研究项目结果显示：（radiation therapy oncology group 肿瘤放射治疗组） 如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy； 如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。,淋巴结引流区的放疗,1.淋巴结引流区预防性照射2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结3.选择性淋巴结引流区预防性照射,选择性淋巴结引流区预防性照射,如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入 CTV 。右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。,早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。,局部晚期非小细胞肺癌的放疗,1.同期放化疗2.诱导化疗+同期放化疗3.同期放化疗+巩固化疗4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗,Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC,结论：同步放化疗优于单纯放疗（前提入组患者条件必须可以耐受同步放化疗）,RTOG 9410 序贯放化疗VS同期放化疗,结论：同步放化疗较序贯放化疗可延长局部晚期NSCLC生存期，但毒性增加,CALGB-39801诱导化疗同期放化疗VS同期放化疗,结论：诱导化疗增加毒性不增加生存率,HOG LUN 01-24 同期放化疗+巩固化疗VS同步放化疗,HOG LUN研究表明，EP方案同步放疗59.4 Gy vs EP方案同步放疗59.4 Gy+EP方案巩固化疗，中位生存期为：21.5 m vs 24.1 m，3年生存率为：27.2% vs 27.6%，P=0.94，没有显著差异。但2013年ASCO会议报道了针对期患者的培美曲塞同药维持的期研究PARAMOUNT，结果表明培美曲塞vs安慰剂OS分别为13.9 m vs 11 m，P=0.0195。巩固化疗疗效仍然有待继续研究,RTOG 9410 序贯放化疗VS同期放化疗CALGB-39801诱导化疗同期放化疗VS同期放化疗HOG LUN 01-24 同期放化疗+巩固化疗VS同步放化疗 对于局部晚期NSCLC的治疗取得了2个共识：即联合化放疗优于单独放疗,同期化放疗优于序贯化放疗 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。,非小细胞肺癌术前放疗,术前放疗可提高手术切除率，但没有明显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗取代。 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周围1.52.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵膈淋巴结引流区。剂量4044Gy。,非小细胞肺癌的术后放疗,切缘阳性N2和T4根治术后 不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移、切缘不够 I、II期规范切除术后不建议常规放疗（除切缘阳性及升期到N2）,2017NCCN推荐放疗剂量,放疗计划设计,靶区定义,大体肿瘤体积（GTV）临床靶体积（CTV）内移动靶体积（ITV）计划靶体积（PTV）,GTV,GTV：包括原发灶及转移淋巴结。阳性淋巴结标准：病理阳性；PET提示阳性；短径1cm；短径1cm但多个成簇集合。肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。,肺不张及胸膜浸润有条件的可借助PET以明确靶区范围。肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，最好重新定位重新勾画靶区。,ITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。可通过普通模拟定位机测量、合成“运动GTV”、四维CT获取ITV等方法生成。由于运动的无规律性及影像检查的误差，应给ITV加上3-5mm的误差范围。,CTV,CTV：在GTV基础上外放68mm。肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm，鳞癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鳞癌外放6mm，可包及95%微小浸润病变。CTV勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区勾画时应有所调整,PTV：为CTV加上运动及摆位误差。PTV=CTV+ITV+摆位误差目前通常在CTV的基础上外放一个“标准边缘”形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏及正常组织受到不必要的照射。目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV，在CTV基础上外放1cm为PTV。,计划评价,要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95%-105%。正常器官的受量限制：脊髓：max50Gy心脏：单纯放疗 V4080%、平均35Gy 放化疗/放化疗+手术 V4050%,正常器官的受量限制： 肺（常用）：单纯放疗 V2035%，V565% 同步放化疗 V2030%， 同步放化疗+手术 V2020%； 平均剂量20Gy,胸部放射性损伤,1、放射性肺损伤2、放射性食管损伤 3、放射性脊髓损伤4、其他放射性损伤：心脏损害、臂丛神经损伤、放射性肋骨骨折等,胸部放射性损伤,一放射性肺损伤1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性渗出性改变间质充血、肺泡水肿气体交换受阻2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁增厚管腔狭窄阻塞,3.与放射性肺损害有关的因素（1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和分割剂量、分割照射间的间隔时间（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、