2016年1月14日经鼻盲探气管插管

经鼻盲探气管插管,金华市中心医院 依洛,Contents,DAS2015成人未预料困难气道管理指南,Plan A的关键点,首要任务是保证氧合强调体位的重要性，尤其是头高位和斜坡位的突出优势建议所有病人常规预充氧对高风险病人，建议窒息氧合技术强调肌松药的作用认可可视喉镜在困难气管插管中的应用所有麻醉医生均应熟练掌握可视喉镜建议喉镜插管次数不超过3次（3+1）气管插管困难时避免环状软骨按压,Plan B的关键点（SAD）,气管插管失败后需及时宣布强调经SAD氧合的重要性建议所有病人常规预充氧建议使用二代SAD建议SAD置入次数不超过3次快速顺序诱导时，移除环状软管按压以便SAD置入不建议经SAD盲探气管插管,Plan C的关键点,SAD通气失败需及时宣布尝试经面罩通气如果面罩通气失败，保证充分肌松如果面罩通气可行，维持氧合并唤醒病人宣布CICO并启动Plan D继续尝试经面罩、SAD和鼻导管通气氧合,Plan D的关键点,需要宣布CICO状态并进入颈前紧急气道流程选择传统的手术刀技术开展标准化培训经环甲膜置入带套囊的粗导管可以连接一般的通气设备，可达到正常的分钟通气量经管径较细的导管行高压通气可造成严重并发症所以麻醉医师均应培训如何建立外科气道应定期培训以确保熟练程度,背景介绍,患者，男，71岁，因“车祸致头部、颈部外伤”入院，入院行头部CT及颈部CT检查：右颌颞部骨折伴硬膜下出血，蛛网膜下腔出血，C5横突骨折，患者躁动，GCS评分9分。,背景介绍,如何行麻醉诱导气管插管，除了传统的方法外我们还有没其他办法？经鼻盲探气管插管？,各种困难插管工具的优缺点,背景介绍,随着可视技术的发展，气管内插管变得越来越简单，但一些特殊患者，尤其是处于基层医院的麻醉同仁，设备、仪器相对简单，而一些经典的技术可能越来越被忽视,经鼻气管插管的优点,快捷、容易，成功率高，且对病人体位要求不严，病人容易接受管理容易，病人能够更加舒适，可以 进食并发感染少不改变原气道结构，容易拔管易于口腔护理，放置时间可以较长，甚至1-2个月,背景介绍,1902年Kuhn首次描述了经鼻气管插管技术，其认为经鼻气管插管更符合生理特点20世纪20年代，Magill进一步推广该项技术，并与1930年在BJA发表了“Technique endotracheal anaesthesia一文，描述了经鼻盲探气管插管(Blind Naso Tracheal Intubation,BNTT),套囊充气法经鼻盲插,优缺点,适应症,解剖特点,依据鼻孔大小选择鼻插管外径，通过交替阻塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。鼻腔的基底面近乎水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。成人鼻孔到声门的平均距离男性为20cm，女性为16cm,Diagram,插管前准备,尽可能向患者解释操作过程，以求 患者配合，理想体位是三轴（口轴、 咽轴、喉轴）尽量呈一直线根据困难气道处理流程，对已预料 的困难气道，尽量选择清醒气管插 管，保留自主呼吸，防止变成紧急 气道通过患者呼吸气流来判断导管位置， 顺着患者吸气将气管导管置入。良好的表面麻醉和适当的镇静是顺利完成的前提,插管前准备,物品：盐酸丙美卡因、肾上腺素、 利多卡因或丁卡因、石蜡油、棉 签、加强钢丝气管导管选通畅的一侧鼻腔，用盐酸丙美 卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把 浸泡1:1000的肾上腺素加利多 卡因液的棉签轻柔的塞入鼻腔。通过患者呼吸气流来判断导管位置，顺着患者吸气将气管导管置入。用2%利多卡因凝胶或石蜡油润滑鼻孔和气管导管,插管前准备,插管前可以静脉注射阿托品、东莨菪碱或长托宁，减少口咽部分泌物，使局麻药作用更充分使用麻醉喷雾枪将2%利多卡因或1%丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、喉部静脉注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、右美托咪啶等药物给予充分镇静，但要注意呼吸做环甲膜穿刺和喉上神经阻滞,环甲膜穿刺,患者仰卧位，头后仰，局部消毒后术者 用食指中指固定环状软骨两侧，以一 粗注射针垂直刺入环甲膜。由于环甲 膜后为中空的气管，因此刺穿后有落 空感，接着回抽，如有空气抽出，则 穿刺成功。患者可有咳嗽等刺激症状，随即呼吸道 梗阻的症状缓解。若上呼吸道完全阻塞 难以呼吸时（这里所说的上呼吸道是喉 部以上的呼吸道），需另刺入气管导 管针为呼吸建立通路。,喉上神经阻滞,在颈外侧可触及甲状软骨角和舌骨软 骨角，在这两个点之间，用3.5cm长， 7号短针垂直皮肤穿刺，当刺破甲状 舌骨韧带时，稍有突破感，注入1%利 多卡因2ml。或者先确定颈总动脉内侧，触及舌骨 大角尖端，在其下缘用3.5cm长，7号 短针向前、内、下方缓慢进针约1cm。抵达舌骨大角和甲状软骨上角间隙中点， 即喉上神经入口处，无论出现异感与否， 回吸无血，均可注射上述药液。,插管,导管的斜面朝向鼻甲，轻轻经较通畅一侧鼻孔插入，进入鼻孔后导管应与面部或手术床垂直送入过鼻后孔时会有一个突破感，向前送导管的同时，耳附在气管导管末端，听导管口的气流音（病人呼气气流）气流音清楚时缓慢向前送导管，气流音不清时调整头位或旋转导管直至清楚再送管当接近声门时，顺着患者的吸气迅速把导管送入气管确认导管进入气管，固定导管，一般鼻插管比口插管深23cm（至鼻前庭）,问题解决,导管误入食管，多为头前屈过度，应稍退导管，将头后伸，使导管向前转向插入气管若插入一侧梨状窝，则需后退导管至气流最强处，旋转导管，进入左侧应顺时针，右侧逆时针多可成功误入会厌谷，常为头过度后伸，应稍退导管，使头太高前屈后，再沿最大气流声探插导管导管误入咽后间隙，应将导管逐渐后退，当听到气流声后，稍将导管旋转90度角，重新探插,套囊充气法盲插,气管导管过鼻后孔，再轻柔的往前送管， 当插入深度14cm时，给导管套囊充气约 15ml，让气囊充分张开，通过前述方法 左右调整，顺着患者呼吸气流，轻送导管当遇到阻力且呼吸气流强烈，助手抽掉导 管套囊气体，轻柔的将导管送入气管,他山之石,宜快勿慢：导管前端通过鼻道进入口腔后，当导管刻度在1415cm时作一停顿，调整好导管弧度方向与人纵轴在同一平面时，抬起病人下颌，然后推进导管（清醒插管时顺着患者吸气迅速推进导管）插哪侧头偏哪：经左侧鼻孔插则病人头稍向左侧偏斜，经右侧鼻孔插则头向右偏右鼻左旋，左鼻右旋：即经右鼻孔插可适当的逆时针左旋，经左鼻孔插时则可适当的顺时针右旋切记勉强：特别是清醒盲插遇到困难时，要及时改为麻醉诱导后盲插或明视鼻插、口插，切勿延误时间造成病人缺氧或给患者带来生理和心理创伤,快诱导后经鼻盲插,整个过程患者不清楚，提高患者舒适度和满意度麻醉状态下，患者后反射保护消失，声门不会出现反射性关闭，更容易插管不用行环甲膜和喉上神经阻滞，减少患者痛苦会厌过长的病人可能会有点困难，需套囊充气调整注意防止发生困难紧急气道，插管过程过长导致缺氧,插管前准备,肾上腺素或3%麻黄碱滴鼻，或浸湿棉签轻柔置入鼻腔收缩鼻粘膜常规麻醉诱导后，选比经口小1号（女6.0#，男6.5#），导管前端用石蜡油润滑为减少Little区的损伤，气管导管垂直面部，通过下鼻道进入导管经鼻插至1415cm（男15、女14）进入喉腔时，将导管套囊充气1015ml，左手将下颌提起右手轻送导管，观察或触摸颈部感觉导管前端位置，通过前屈、后伸、左右旋转轻柔送入当导管前端有阻力，轻压胸廓，有明显气流流出，抽掉套囊气体，轻松将导管送入气管,要点,进入鼻孔要垂直，插管过程要轻柔，切忌暴力操作，反复操作，增加出血等并发症，甚至长时间操作造成水肿和缺氧与Van Elatraete描述一致，导管经鼻腔进入1415cm时，充气1015ml，由于套囊的充气，气管导管上抬居中，有60%70%的病人导管前端已经对牢声门，可以轻松进入气导管套囊充气后，要把下颌提起，