麻醉2012讲课

,局麻与椎管内麻醉Local Anesthesia&Intrathecal Anesthesia,麻醉分类,根据麻醉药物,给药部位不同 作用途径不同,临床麻醉分为两大类：,全身麻醉 general anesthesia 局部麻醉 local anesthesia,局部麻醉分类,表面麻醉 topical anesthesia 局部浸润麻醉 infiltration anesthesia 神经阻滞 nerve block 神经丛阻滞 nerve plexus block 椎管内阻滞 intrathecal block,蛛网膜下腔阻滞 subarachnoid block硬脊膜外腔阻滞 epidural block,局麻药,临床常用局麻药,普鲁卡因 procaine 丁卡因 tetracaine 利多卡因 lidocaine 布比卡因 bupivacaine 罗哌卡因 ropivacaine,局麻药化学结构及分类,中间链,芳香族环,氨基团,局麻药作用机理,直接作用于Na+通道上特异受体，阻断Na+内流，从而阻断神经动作电位传导，起到神经阻滞作用。,局麻药理化性质,脂溶性大的局麻药易通过神经细胞膜，麻醉效能强；解离常数(pKa)决定起效速度。pKa低的局麻药非解离分子多,容易透过神经膜，起效快；蛋白结合率高的局麻药，作用时间长。,局麻药不良反应,一次用量超过病人的耐量； 误注入血管内；作用部位血供丰富，未酌情减量局麻药中未加肾上腺素；体质弱等原因使患者耐受力下降。,常见原因,局麻药不良反应,轻度：嗜睡，眩晕，多言，寒战，惊恐不安和定向障碍；严重：神志丧失，面部和四肢肌肉震颤、抽搐或惊厥。,临床特点,中枢神经毒性,心脏毒性,血压下降，心肌收缩力减弱，心输出量减少，房室传导阻滞，甚至心跳骤停。,局麻药不良反应,给氧；镇静：安定,咪唑安定肌肉或静脉注射；止痉：2.5硫喷妥钠12mg/kg静脉注射；司可林静脉注射；辅助呼吸：气管插管，机械通气；维持循环,急救原则,局麻药不良反应,不良反应预防,一次用药量不超过限量； 注药前先回抽； 根据具体情况酌减剂量； 药液中加少量肾上腺素； 安定或巴比妥类药物作为麻醉前用药。,麻醉药物作用于脊髓某一阶段或某些外周神经，使机体某些部位暂时失去疼痛的感觉。,局部麻醉方法,表面麻醉,将渗透力强的局麻药与局部粘膜接触，使其透过粘膜阻滞位于粘膜下的N末梢而产生麻醉作用。给药方法：喷雾法、注射法、棉球或纱条填充。常用药物：1%2%利多卡因，1%2%丁卡因适应证：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉 不良反应：局麻药毒性反应,局部浸润麻醉,沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢;适应证：体表手术;禁忌证：局部感染，恶性肿瘤,神经及神经丛麻醉,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其传导冲动，使受其支配的区域产生麻醉作用;适应证:手术部位局限于某一神经干(丛)支配范围内;,神经及神经丛麻醉,临床常用神经阻滞颈丛上肢：臂丛神经及单支神经阻滞下肢：腰丛神经、骶丛神经及单支神经阻滞其它：肋间神经阻滞,颈丛神经阻滞,由颈14脊神经前支组成，分为颈浅丛和颈深丛；颈浅丛支配颈部皮肤感觉；颈深丛支配颈部肌肉。,臂神经丛阻滞,由颈58和胸1脊神经前支组成；经肌间沟入腋窝,分成桡、正中、尺和皮神经。支配上肢的感觉和运动； 主要有肌间沟、锁骨上和腋窝径路。,臂丛神经阻滞的操作,盲性操作,成功率不满意并发症高,可视化操作,成功率几乎100%并发症极低,可视化操作是现代医学发展的趋势！,可视化的神经阻滞,超声引导下的单次和连续神经阻滞技术精确注射用药减少，疗效确切大大避免并发症,异感法,超声引导,肌间沟 臂丛,锁骨上 臂丛,坐骨神经,股神经,腰丛,肋间神经,椎管内麻醉Intrathecal Anesthesia,脊神经,脊神经的体表节段分布,将局麻药注入到椎管内不同腔隙，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用。根据局麻药注入椎管内腔隙的不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）和硬膜外阻滞，统称椎管内麻醉。,椎管内麻醉,椎管解剖,将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，产生麻醉作用，称为蛛网膜下腔阻滞，习称腰麻。适应证：2-3h以内下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。禁忌证：神经系统疾病；心血管疾病；休克、严重贫血及危重病人；脊柱畸形或局部感染；腹内高压；不合作的小儿及精神病患者。,蛛网膜下腔阻滞麻醉,方法： 间隙定位：L3-4 操作方法：两次落空感 常用药物：布比卡因，丁卡因麻醉平面的调节：剂量；药液的比重和容积；穿刺间隙、病人体位和注药速度等是调节平面的重要因素。,蛛网膜下腔阻滞麻醉,腰部椎管,术中并发症 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐术后并发症 头痛 尿潴留,蛛网膜下腔阻滞麻醉,将局麻药注射到硬膜外腔，使部分脊神经暂时麻痹,受其支配区域出现麻醉效应。适应证和禁忌证适应证：除头颅以外各部位手术禁忌证：不合作、局部皮肤感染、凝血障碍、低血容量性休克等,硬膜外阻滞麻醉,操作方法选择穿刺点 ，穿刺程序同腰麻选穿刺间隙、局麻，透皮将硬膜外针刺入皮肤、棘上及棘间韧带及黄韧带判断进入硬膜外腔 置管,硬膜外阻滞麻醉,影响阻滞范围的因素穿刺部位及导管方向 注药量及速度,硬膜外阻滞麻醉,术中并发症全脊椎麻醉：最危险 硬膜外麻醉用的局部麻醉药全部或部分注入蛛网膜下腔，导致全部或部分脊神经受阻滞，表现为