心律失常诊治常规

心律失常诊治常规,心律失常处理的原则,要考虑的问题：心律失常类型 快速 or 缓慢？ 室上性 or 室性？心律失常病因 器质性心脏病？心肌缺血？心功能不全？炎症应激反应？心律失常的诱因 电解质及酸碱平衡？血管活性药物？镇静肌松药物？发热？意识情况？对血流动力学的影响,心律失常处理的原则,尽可能寻找和治疗病因，祛除诱因尽快维持血流动力学稳定选择治疗方式要根据基础疾病，基础状态决定注意抗心律失常药物的致心律失常作用以及各药物之间的相互作用心律失常纠正以后注意巩固疗效,快速性心律失常,窦性心动过速： 诊断：HR100次/分，可见窦性P波 HRMAX=220-年龄，HRHRMAX窦速可能性小 治疗：祛除病因 老年人、冠心病患者、HR150次/分（影响心室 舒张）可考虑应用阻滞剂,快速性心律失常,房性早搏： 诊断：提前出现P波，QRS波群一般正常 不完全性代偿间歇 可有房早伴差异传导、房早未下传 若与正常P波以1:1出现为房早二联律 2:1或1:2为房早三联律 治疗：祛除病因 纠正电解质紊乱 一般不需治疗，影响血流动力学可予阻滞剂,快速性心律失常,室性早搏： 诊断：提前出现宽大畸形QRS波群 完全性代偿间歇 若与正常QRS波以1:1出现为室早二联律 2:1或1:2为室早三联律 治疗：祛除病因 纠正电解质紊乱 一般不需治疗，影响血流动力学可予阻滞剂,快速性心律失常,室上性心动过速： 诊断： HR 150-250次/分 可见逆传P波 治疗：刺激迷走神经：颈动脉窦按摩 普罗帕酮、胺碘酮、阻滞剂、维拉帕米 射频消融术,快速性心律失常,心房扑动： 诊断：无P波, 代之以F波 ( II ,III , aVF, V1导) 频率250-350次/分 心室率随不同房室比例不定 治疗：纠正电解质紊乱 药物复律：胺碘酮、普罗帕酮、伊布利特 控制心室率：阻滞剂、洋地黄类 电转复：同步直流电复律 50-100J 射频消融术,快速性心律失常,心房颤动： 诊断：无P波, 代之以f波( II ,III , aVF, V1导) 频率350-600次/分 心室律（R-R间期）绝对不等 治疗：纠正电解质紊乱 控制心室率 药物复律 电复律 抗凝 射频消融术,快速性心律失常,心房颤动： 控制心室率阻滞剂：禁用于心衰失代偿、房颤合并预激综合征 艾司洛尔：短效药物，首剂0.5ug/kg/min，1分钟；持续静脉泵 入0.05ug/kg/min起始，若效果不明显，以 0.05ug/kg/min的剂量递增，最大量0.3ug/kg/min 洋地黄类：有正性肌力作用，禁用于急性心梗24小时内、房颤合并预激综合征 起效慢，需1小时以上 西地兰0.4mg静推，2小时后可重复，总量不超过1.2mg 维持剂量：地高辛0.125-0.25mg qd口服，注意监测地高辛血药浓度 肾衰/低钾时用药谨慎,快速性心律失常,心房颤动： 药物复律 胺碘酮: 首剂150mg静推10分钟，必要时可重复静推150mg 60mg/h持续静脉泵入6小时后，减至30mg/h持续静脉泵入 24小时总量1.8g 心律稳定后可过渡为口服给药:200mg tid7天，200mg bid7天，然后200mg qd维持 副作用：负性肌力作用，QT间期延长，肺间质纤维化、甲亢/ 甲减 普罗帕酮：70mg静推10分钟，无效可重复，最多不超过210mg 副作用：负性肌力作用、房室传导阻滞、支气管痉挛,快速性心律失常,心房颤动： 药物复律 伊布利特:类抗心律失常药 近期发作（小于90天）的房颤转复 用法：60kg，1mg静推10分钟，必要时可10分钟后重复 静推1mg 60kg，0.01mg/kg静推 注：使用伊布利特前，I类或其它III类抗心律失常药 物停用至少5个半衰期 副作用：连续性或间歇性室性心动过速，QT间期延长（尖端 扭转型室速）电转复: 同步直流电复律 100-200J,快速性心律失常,心房颤动： 抗凝： 房颤48小时 目标：INR 2-3（华法令） 条件允许下，行经胸或食道超声心动明确左房血栓 抗凝后警惕出血 肾衰患者禁用低分子肝素抗凝 华法令抗凝时，注意其与其它药物相互作用,快速性心律失常,室性心动过速： 诊断：HR 140-200次/分 QRS波宽大畸形 有时可见无关P波, P波频率慢于QRS波频率； 可见室性融合波及心室夺获 治疗：祛除病因 电复律：血流动力学不稳定时首选 非同步：100-200J 药物复律：利多卡因：负荷量 1.0-1.5mg/kg 维持量 1-4mg/min静脉泵入 胺碘酮,快速性心律失常,心室扑动： 诊断：HR 250次/分 P-QRS-T波消失，连续、比较规则的大振幅波 治疗：同心室颤动,快速性心律失常,心室颤动： 诊断： HR 250-500次/分 P-QRS-T波消失，形态、振幅和间隔绝对不规则的 小振幅波 治疗：心肺复苏：开放气道、建立有效呼吸、胸外按压 非同步直流电复律：单相波 360J，双向波 200J，5个循环CPR 后可重复 药物治疗：肾上腺素：1mg 静脉注射，3-5分钟可重复一次 3次除颤不成功可予胺碘酮300mg快速静推，无效可 再推150mg 或利多卡因首剂1.0-1.5mg/kg静推，随后0.5- 0.75mg/kg静推，总量最大3mg/kg,缓慢性心律失常,窦性心动过缓： 诊断：HR60次/分 可见窦性P波 治疗：无症状、不影响血流动力学的窦缓无须治疗 药物治疗：阿托品