肠疾病肠梗阻Intestinalobstruction

腹部疾病护理,2/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,3/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠 梗 阻Intestinal obstruction,定 义:任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。外科常见急腹症之一。,6/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病因与分类,按肠梗阻发生的基本原因分三类:机械性肠梗阻mechanical intestinal obstruction 最常见，约80%动力性肠梗阻dynamic intestinal obstruction血运性肠梗阻ischemic intestinal obstruction按肠壁有无血运障碍:单纯性肠梗阻simper intestinal obstruction绞窄性肠梗阻strangulated intestinal obstruction若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。,各种机械因素导致的肠腔狭窄、肠内容物通过障碍。肠腔堵塞肠管外受压肠壁病变,肠壁无器质性病变，是神经反射或毒素刺激导致肠壁肌肉运动紊乱，致使肠内容物不能运行。分为两类:麻痹性肠梗阻(paralytic ileus)痉挛性肠梗阻(spastic ileus),肠管局部血供障碍致肠道功能受损、肠内容物通过障碍。肠系膜血管栓塞肠系膜血管血栓形成肠系膜血管受压,只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍。,伴有肠壁血运障碍的肠梗阻。,7/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病因与分类,按梗阻部位按梗阻程度按发病缓急,8/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,小结：机械性肠梗阻原因,1.腹外疝2.肠粘连和束带3.肠腔内肿瘤4.肠外肿瘤压迫5.先天性肠狭窄或闭锁6.肠扭转7.肠狭窄8.肠套迭,9/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病理生理,肠管局部变化：肠蠕动增强:单纯机械性肠梗阻，梗阻以上蠕动增强肠管扩张：肠腔积气、积液：梗阻以上肠管明显积气、积液， 以下则空虚或存积少量粪便。交界 处即为梗阻部位 。肠壁充血水肿、血运障碍:肠壁可缺血坏死、穿孔,10/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病理生理,全身性病理生理改变：体液丧失：体液丧失及因此而引起水、电解质紊乱和酸碱失衡，是肠梗阻重要的病理生理改变。原因：不能进食；频繁呕吐；液体潴留在肠腔不被吸收（无功能性细胞外液）；渗液，失血。十二指肠第一段梗阻，丢失大量氯离子和酸性胃液代谢性碱中毒 K+ 、 Na+ 丢失 C l-一般小肠梗阻代谢性酸中毒 缺氧酸性代谢产物,11/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病理生理,感染和中毒:肠腔内细菌大量繁殖 细菌移位细菌和毒素渗入腹腔和血液中腹膜炎和毒血症休克:水电解质紊乱、酸碱失衡、缺水、感染和中毒休克呼吸和循环功能障碍: 肠腔膨胀使腹压 膈肌上升 影响肺内气体交换 妨碍下腔静脉血液回流,肠梗阻局部和全身变化示意图,肠梗阻,单纯性,绞窄性,急性完全性肠梗阻,慢性不完全性肠梗阻,高位梗阻,低位梗阻,肠扩张变薄,等脱、代酸、低K,血浆渗出,血运障碍:淤血,肠坏死腹膜炎,渗出,中毒性休克,循环衰竭,14/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,小结病理生理,肠梗阻的病理生理变化，与梗阻的性质、部位、程度，有无并发症而有所差异：单纯性肠梗阻：以体液丧失和肠膨胀为主；绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期：以肠坏死、感染和中毒为主；休克：严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起休克。全身中毒症状：当肠坏死、穿孔、发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。,15/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,共同症状：“痛、吐、胀、闭”腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴有高亢肠鸣音或气过水声。麻痹性肠梗阻：持续性胀痛，肠鸣音减弱或消失。绞窄性肠梗阻：持续性腹痛，阵发性加剧，肠鸣音减弱或消失。,16/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,腹痛，伴肠鸣亢进,17/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,呕吐：早期为反射性，呕吐食物或胃液。高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。低位小肠梗阻:呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样的肠内容物。绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。结肠梗阻时呕吐少见。,18/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,呕吐:部位越高呕吐越早且频繁,19/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,腹胀：腹胀出现较晚。腹胀程度与梗阻部位有关。高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。结肠梗阻腹部周围高度膨胀且不对称。因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。腹胀不对称是绞窄性肠梗阻的表现。,20/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,腹胀:程度与梗阻部位有关,21/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,肛门停止排气排便完全性肠梗阻：排便、排气停止。不完全性肠梗阻：有少量排便、排气。 注意:梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。,22/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,体征全身: 1.单纯性肠梗阻：早期多无明显改变。 2.梗阻晚期或绞窄肠梗阻：口唇干燥、眼窝内陷、皮肤弹性降低或消失;尿少或无尿；脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷中毒和休克征象。,23/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,腹部:视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可扪及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。,24/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠梗阻之肠型,25/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠梗阻之肠型,26/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,辅助检查,实验室检查血液浓缩：RBC、Hb、血细胞比容;尿比重绞窄性肠梗阻：WBC、N代酸:pH、CO2CP肠管有血运障碍：呕吐物、粪便隐血阳性血生化:Na+、K+、CI-、 尿素氮、肌酐变化,27/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,辅助检查,X线检查立位或卧位。胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。绞窄性肠梗阻可见孤立、突出、胀大肠袢。X线阴性不能排除肠梗阻。放射医生报告肠梗阻须结合临床。肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。,28/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,29/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠梗阻:肠胀气，可见多个阶梯状气液平面,30/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,31/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,32/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,治疗原则,原则：矫正全身生理功能紊乱，解除梗阻。非手术治疗（基础治疗）：禁食、胃肠减压:积气积液，以减轻腹胀补液、输血：补液纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡；必要时输血浆、全血或血浆代用品抗生素抗感染对症治疗：吸氧、解痉等；禁用强镇痛剂密切观察病情：注意绞窄性肠梗阻征象,33/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,治疗原则,手术治疗在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。手术适应症:绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术方法:粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造口术(结肠梗阻)。,34/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,粘连松解术,35/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠切开取异物，肠扭转复位术,36/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠切肠吻合、肠扭转复位,37/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,短路手术(侧侧吻合),38/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠造口术(结肠梗阻),39/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,护理评估,术前评估健康史:年龄、发病情况、有无诱因，既往有无腹部感染、外伤及手术史。身体状况:腹痛部位、性质、有无放射，呕吐物性质、量，生命体征及腹部体征。辅助检查：血、尿、粪常规，生化，腹部X线等。心理-社会状况:病人及家属心理反应，对疾病了解程度，家庭、社会支持情况。对肠梗阻的认识，术后评估麻醉、手术方式，术中情况；术后生命体征是否平稳，引流及伤口情况等。,40/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,护理问题,体液不足:与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压有关。疼痛: 与肠内容物运行或通过障碍、手术创伤有关。舒适的改变: 与肠腔积气、积液有关。体温升高:与肠腔内细菌繁殖有关。 知识缺乏: 缺乏肠梗阻预防及术前、术后配合相关知识。潜在并发症: 肠坏死、肠瘘、腹腔感染、休克 、切口裂开。感染的危险:与肠管缺血坏死有关。,41/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,护理目标,病人体液平衡得以维持。病人腹痛程度减轻。病人腹胀缓解，舒适增加。病人体温维持在正常范围。能说出相关手术配合知识和术后康复知识。并发症得到预防，或及时发现并得到处理。,42/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,护理措施,非手术疗法护理体位：生命体征平稳，半卧位禁食、胃肠减压：症状缓解逐步恢复进食输液护理：遵医嘱补液，记出入量，注意维持水、电解质及酸碱平衡用药的护理：注意观察有无不良反应呕吐护理：防误吸，保持口腔清洁抗生素防治感染对症护理:解痉止痛，禁用止痛药密切观察病情：神志、生命体征、呕吐、腹部体征、排便情况。注意绞窄性肠梗阻征象：,43/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,绞窄性肠梗阻征象,腹痛剧烈，持续性腹痛阵发加剧；早期出现休克，抗休克治疗改善不明显；呕吐出现早，且频繁；腹膜刺激征明显，T、P和WBC升高；呕吐、肛门排出血性液体，胃肠减压或腹穿抽出血性液体；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肠袢；经积极非手术治疗症状体征无明显改善。,44/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,护理措施,术前护理:与非手术疗法护理相同。常规术前准备:备皮、药敏试验，必要时备血术后护理体位：麻醉消失，生命体征平稳，半卧位禁食、胃肠减压：补液，维持体液平衡病情观察：生命体征、伤口、引流及腹部情况胃管拔除,指导进食:流质半流质软食普食防治感染：遵医嘱应用抗生素鼓励病人早期下床活动：防止粘连性肠梗阻 并发症的观察与护理：腹部和伤口有问题及时发现、报告、处理,45/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,护理措施,健康指导注意饮食卫生，预防肠道感染避免腹部受凉、饭后剧烈活动、劳动，保持大便通畅。出院后如有不适，及时到医院检查护理评价病人体液平衡是否得到维持，生命体征是否稳定腹痛程度是否减轻是否掌握相关疾病和康复知识有无并发症发生，是否及时发现和处理,46/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,结束,47/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,常见机械性肠梗阻,粘连性肠梗阻,肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。占各类肠梗阻的20%40。,49/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病因病理,病因:先天:少见，因发育异常、胎粪性腹膜炎所致后天:多见，腹部手术、炎症、创伤、出血、异物病理:肠粘连条件肠梗阻:肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫。肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转。肠粘连诱因肠梗阻:暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。,50/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,粘连性肠梗阻,粘连带压迫肠管 粘连牵扯肠管成角,53/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,诊 断,有腹腔手术、创伤或感染史。反复多次发作的慢性肠梗阻或术后12年突然出现急性肠梗阻。注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后34天肛门排气后自行消失)鉴别。,54/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,治 疗,手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。,55/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,手术方法,粘连带和小片粘连可简单切断和分离。Noble小肠折叠排列术:广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连。肠袢粘连成团不能分离，可行肠切肠吻合；无法切除:侧侧吻合术，或端侧吻合。腹腔镜粘连松解术。,56/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,小肠折叠排列(Noble法),58/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,预 防,及时、正确治疗腹腔炎症术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。基础和临床防粘连的研究,59/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,预防粘连形成,生物屏障防止粘连:生理性、人工合成的屏障物。仍在继续研究的可吸收性生物屏障物质。减轻炎症反应药物。抗凝药物肝素。活血化淤中药预防肠粘连。腹腔内灌注的研究和应用:红花、二甲基硅油。应用链激酶、透明质酸酶、透明质酸钠尿激酶、右旋糖酐及聚乙稀吡咯酮，腹腔内放置氟碳乳剂、重组组织纤溶酶原激活物、球蛋白、光反应性透明质酸酶及硫酸软骨素等。激光治疗腹腔内粘连、磁疗防治肠粘连,肠 扭 转volvulus,肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。肠扭转为绞窄性肠梗阻。,61/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病因病理,原因：肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。肠袢的重量增加，常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。病理:扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄。肠扭转后，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔。肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克。,62/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床症状和诊断,发病急骤疼痛剧烈辗转不安早期休克扭转方向:顺时针多见程度:轻者3600以下、重者23周部位:小肠、乙状结肠死亡率15%40%,63/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,小肠扭转,多见于青壮年。诱因:饱食后剧烈活动。症状特点:突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重;不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；呕吐频繁，腹胀不显著；没有高亢的肠鸣音；可扪及压痛的肠袢。早期休克。X线：空肠和回肠换位。,64/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,乙状结肠扭转,多见于老年男性常有便秘习惯腹部绞痛有明显腹胀呕吐一般不明显低压灌肠:500ml X线平片:马蹄状双腔充气肠袢钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形,全小肠扭转(已坏死) 乙状结肠扭转,66/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,治 疗,肠扭转短期内发生绞窄、坏死，死亡率15%40%。死亡原因:就诊过晚、治疗延误。治疗原则：及时手术扭转复位术肠切除术,肠 套 叠intussusception,一段肠管套入其相邻的肠腔内。,68/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,病因与类型,病因:其发生常于下列因素有关肠管解剖特点：如盲肠活动度过大病理因素：如息肉、肿瘤肠功能失调蠕动异常病理分型:回肠-结肠型、小肠-小肠型结肠-结肠型、回、盲肠-结肠型,69/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,肠套迭的几种类型,71/77,2017年11月10日星期五,Intestinal obstruction,临床表现,肠