42014心房纤颤的规范化治疗

2014心房纤颤的规范化治疗,湖南省人民医院老年病科 欧柏青,内容提要,房颤的分类和总的治疗策略急性转律和窦性心律维持心室率控制抗凝治疗,心房颤动的分类,初发性（Primary）:初次发作阵发性（Paroxysmal）:持续一般小于48h，亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律持续性(Persistent):不能自动转回窦律，但经过药物或其他方法治疗后可能转回窦律持久性(long-standing persistent) :房颤持续超过1年，难以转回窦律，但准备导管消融永久性（permanent）：超过1年，难以转复上述任何一种出现症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期,心律失常紧急处理专家共识,室率控制,节律控制,卒中预防,药物性,非药物性,药物性 Ca2+ 通道阻滞剂 -受体阻滞剂 洋地黄 胺碘酮非药物性,抗凝药物,氟卡胺普罗帕酮胺碘酮索他洛尔,Adapted from Prystowsky. Am J Cardiol 2000;85;3D-11D,房颤治疗策略,射频消融,内容提要,房颤的分类和总的治疗策略急性转律和窦性心律维持心室率控制抗凝治疗,心房颤动急性处理,评价 血流动力学是否稳定 是否有心功能受损 有否预激综合征 房颤/房扑是否在48小时内治疗目的控制心室率 转复窦律抗凝治疗,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：心肌梗死急性期，不稳定心绞痛有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰合并低血压或休克预激合并快速房颤以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内,转复方法比较,在急性心衰时使用药物复律的疗效和安全性并不具优势，出现副作用的可能性较大，应尽量使用电复律,房颤转复：普罗帕酮,只可用于没有严重器质性心脏病，特别是没有心肌缺血和心衰的患者静脉使用1.5-3mg/kg，分次静注。600mg顿服需要严密监测血压和心电图,伊布利特转复房颤/房扑,转复率3187起效快，一般在1小时左右1mg系时候缓慢静注，无效15分钟后重复注意事项：除外QT延长、低钾不良反应：尖端扭转室速（35）。用药后需在位观察4小时,窦性心律的维持,心力衰竭,高血压,无（轻）心脏病,冠心病,多非力特，胺碘酮,显著左室肥厚,氟卡胺，心律平索他洛尔,索他洛尔，胺碘酮,多非力特胺碘酮,导管消融,胺碘酮,导管消融,导管消融,无,有,氟卡胺，心律平索他洛尔,胺碘酮,多非力特胺碘酮,导管消融,导管消融,16,不同药物长期维持窦律的比较,Roy D et al. New Engl J Med 2000;342:913-920.,决奈达隆维持窦律首次房颤/房扑复发,决奈达隆 400 mg bid,安慰剂,首次房颤/房扑的复发明显并持续的减少,Log-rank test results: p=0.0017,0,60,120,180,240,300,360,0,60,Cumulative Incidence,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,Time(days),Cumulative Incidence,0,60,120,180,240,300,360,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,Time(days),Log-rank test results: p=0.0138,EURIDIS,ADONIS,HR=0.80 p=0.16 95%CI = 0.59; 1.09,到心血管住院或死亡的时间,Mean follow-up 21 5 months,决奈达隆：ATHENA主要终点,决奈达龙增加严重心衰死亡率,NEJM 2008; 358: 2678,预激综合征合并心房颤动,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想预激合并心房颤动心电图需与室性心动过速鉴别。相对长程心电图监测可发现少数经房室结下传的窄QRS波，并在宽QRS波中寻找波，有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图，可明确诊断为预激伴心房颤动。,心律失常紧急处理专家共识,预激伴房颤,心律失常紧急处理专家共识,心房颤动紧急处理的药物复律,器质性心脏病但血流动力学相对稳定：胺碘酮:室率控制和转复使用相同的方法，转复需要的时间长，剂量大静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）维持剂量：50mg/h持续静滴，直至室率控制（ 1.21.8g/d），甚至可能需要口服若短时间内未能转复，考虑择期转复时，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累积剂量已达10g。,心律失常紧急处理专家共识,预激综合征合并房颤,预激综合征合并房颤： 可达龙口服静脉有别,内容提要,房颤的分类和总的治疗策略急性转律和窦性心律维持心室率控制抗凝治疗,室率控制或节律控制：临床试验,CHF&AF：室率VS节律控制CHF-AF研究,P=0.73,P=0.32,P=0.17,P=0.2,N=694,N=682,NEJM 2008; 358: 2667,CHF-AF研究 主要终点,NEJM 2008; 358: 2667,心率控制目标？,控制心室率： 阻滞剂,目前我国只有静脉美托洛尔和艾司洛尔美托洛尔：2.5-5mg，缓慢静注。每15分钟可重复一次，直至总量15mg艾司洛尔0.5mg/kg静注，然后0.05mg/kg/min静滴，无效可逐渐增加，最大剂量0.3mg/kg/min,控制心室率：钙拮抗剂,维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复510mg,总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，515mg/h维持不应用于心功能不全患者，不应用于伴有预激的患者,洋地黄在控制心室率中的地位？,洋地黄地位：看EF而定,内容提要,房颤的分类和总的治疗策略急性转律和窦性心律维持心室率控制抗凝治疗,房颤抗凝治疗进展,非瓣膜病房颤患者卒中风险评估推荐CHA2DS2-VASc评分系统卒中风险关注重点转变发现卒中“真正低危”患者抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低新型OAC强力推荐,卒中风险评估,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,CHADS2评分与CHA2DS2-VASc评分比较,对于卒中风险评估： CHADS2评分系统简单，但对低危患者评估不够 CHA2DS2-VASc评分系统风险评估更具体、全面CHA2DS2-VASc评分系统： 纳入更多卒中风险因素 能更精确发现低危患者，减少过度抗凝治疗 能发现高危患者，减少抗凝治疗不足,卒中风险“真正低危”患者,关注重点由发现“卒中高危”转为发现“真正低危”患者 “真正低危” 年龄65岁的孤立性AF患者 CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低危”患者不需抗凝治疗,依据CHA2DS2-VASc评分 房颤抗凝建议,= 0分者：不推荐进行抗凝治疗 (,B)= 1分者：评估出血风险及患者自愿，可考虑OAC治疗: (a,A) 需调整剂量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制剂(达比加群) 或口服Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班) 2分者：除外存在禁忌证者推荐OAC治疗:(,A) 需调整剂量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制剂(达比加群) 或Xa因子抑制剂(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC,小剂量阿司匹林治疗低卒中风险房颤 疗效及安全性均不优于对照组,Sato. Stroke. 2006;37:447,Sato. Stroke. 2006;37:447,治疗组426例，对照组445例。主要终点：心血管死亡，症状性脑梗死或TIA。次要终点：非心血管死亡，颅内出血，主要出血和外围栓塞,阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n