腹膜透析处方的制定及调整

腹膜透析处方的制定及调整,腹膜透析的基本原理,腹膜的解剖阻力,R1腹膜毛细血管内不流动液体层R2毛细血管内皮细胞R3毛细血管基底膜,R4腹膜间质R5腹膜间皮细胞R6腹膜内不流动的液体层,腹腔,腹膜毛细血管,腹透液,溶质的转运,对流转运,影响溶质转运的因素,腹膜微循环：微循环血流量、毛细血管数、毛细血管表面积及通透性腹膜透析膜：腹膜表面积和内在通透性、超滤、电荷的作用透析液：生物相容性、渗透压,增加弥散转运的方法,影响对流转运的因素,对流转运是由超滤所决定，因而增加超滤时就增加对流转运。,水的转运,主要靠超滤完成超滤取决于腹膜两侧净滤过压梯度： 腹膜两侧的静水压差 血浆蛋白所致的胶体渗透压梯度 透析液中葡萄糖所致的晶体渗透压梯度与淋巴回流有关。病人的净超滤量=实际超滤量-淋巴回流量（淋巴回流主要是指腹透液通过隔下腹膜的终末淋巴管开口汇入淋巴系统）,影响淋巴回流的因素,腹腔内液体量 淋巴回流量腹腔内压力 淋巴回流量横隔淋巴管开放状态 淋巴回流量体位卧位立位活动,增加腹透净超滤的方法,增加腹透液剂量时的变化,2L时，大部分病人在4小时尿素氮、肌酐基本达到平衡。2.5L时，达平衡时间4小时，浓度梯度增加，清除增加。有效腹膜表面积增加，清除增加。对清除率的净作用提高20-25%左右葡萄糖达平衡时间延长，葡萄糖梯度增加。腹腔内压增加，淋巴回流增加。对净超滤的影响不一，不能明显增加超滤。,2L增加至2.5L,增加腹透液浓度的变化,超滤量增加4.25%时，3小时内超滤量增加，以后逐渐下降，至8-10小时出现反超滤对流增加，溶质清除增加易于造成腹膜硬化，因而，只能在必要时应用,1.5%增加至4.25%,减少腹透液留腹时间的变化,葡萄糖梯度增加，超滤量增加。溶质梯度增加，溶质清除量增加。透析次数增加，病人不易耐受，经济负担加重，只是在为增加超滤时采用，或进行APD时。,增加CAPD 的清除率：最主要三种选择,增加交换次数增加留腹液量提高透析液浓度,腹膜溶质转运特性的检测腹膜平衡试验（peritoneal equilibration test,PET),1987年由Twardowski提出，以确定腹膜的溶质转运特性。在标准化条件下测得腹透液中与血液中肌酐和葡萄糖浓度比值（D/P），据此确定患者腹膜溶质转运类型。D/P值越大，溶质转运性能越好，溶质清除越好；葡萄糖清除也增加，因而，超滤越差。根据D/P值，将腹膜转运特性分为四类：高转运；高平均转运；低平均转运；低转运。,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,腹膜透析的基本方式 CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 NIPD,NIPD Night Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的基本方式 IPD,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,腹膜透析的处方 透析液的种类,PD-2,PD-4,氨基酸,葡聚糖,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,处方制定与调整的目标,溶质平衡 容量平衡,腹透的溶质清除目标,K/DOQI 2006 Kt/V urea 1.7 / wk for all types of PD No Creatinine Clearance Target Continuous Therapy (middle molecule clearance)ISPD 2006 Kt/V urea 1.7 / week for CAPD and APD Creatinine Clearance 45L/wk for APD Continuous Therapy (middle molecule clearance)中国腹透SOP 2010 每周KT/V urea 1.7,容量平衡的临床目标,*Ali K. KI 2002;62(s81):s8-s16,- 还包括CVP,生物电阻抗,下腔静脉宽度等,30,腹膜透析的处方 实施,评估处方,修订处方,实施处方,初始处方的制定,透析处方的内容,腹透方式 （CAPD,DAPD,APD) 24小时总灌注量 每次交换的灌注量 每个周期透析液的留腹时间 交换次数 透析液的糖浓度,钙浓度,初始处方的制定依据,临床状态 体表面积 残肾功能,临床状态 生活条件,喜好和生活方式(APD,CAPD) 容量状态(DAPD,CAPD,葡萄糖浓度) 钙磷水平(生理钙,高钙),初始处方的制定依据,体表面积美国PD人群平均 1.85m2中国PD人群平均 1.65m2,初始处方的制定依据,体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质,初始处方的制定依据,残肾功能 相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例残余肾功能Ccr 1ml/min=10L/wk/1.73m2残余肾功能Ccr 1ml/min=0.25 KT/V/wk,残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 242.0L/天 BSA1.7m2 352.0L/天,残肾GFR2ml/min CAPD：BSA1.7m2 352.0L/天 BSA1.7m2 462.03.0L/天,初始处方的制定,初始处方的剂量,2 L3-4/天适用大多数人群,评估患者参数,体表面积,临床状态,残余肾功能,制定第1个月处方,4周后进行腹膜平衡试验,透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随访，评估透析充分性,处方的制定及调整步骤,初始处方的制定,具体透析方法每次交换量与留置时间 交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度 留置时间取决于水分与溶质的清除目标 在腹膜功能评估之前，需根据早期的腹透超滤 效果及时调整留置时间！,初始处方的制定,具体透析方法 2. 透析液的糖浓度与钙浓度糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5开始调整， 长期的大剂量高糖透析有一系列副作用钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平,处方的调整及注意点,初始处方制定后的调整流程,定期透析充分性的评估和处方调整,临床评估,营养评估,清除率评估,治疗目标,达到，继续治疗，无需调整处方,未达到，根据PET调整处方,再次评估，确保透析充分性,常规随访，评估透析充分性,4周后进行腹膜平衡试验,腹膜功能的评估,我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA34，LA38，L13,PET对处方调整的意义,增加溶质清除的方法:,处方调整的方法,1）增加腹透液每次交换的留腹剂量 2）增加腹透液每次交换的留腹时间 3）增加腹透液交换次数 4）增加腹膜透析超滤量,处方调整中的容量平衡,临床症状开始评估可逆因素,饮食不当,培训不足生活方式不当过度疲劳,留腹时间透析液浓度,机械因素,漏液梗阻包裹移位,处方问题,通过腹透处方增加水分清除缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。增加腹透交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。,处方调整的方法,通过非腹透处方： 加强利尿，限水，限盐,处方调整注意事项,(1) 密切观察残肾功能的下降 溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状,